卫生干部进修申请表 进修科目 _______________
学习期限 _______________
姓 名 __________________
选送单位 _______________
邮政编码 _______________
电子邮箱 _______________
华中科技大学同济医学院附属协和医院
姓 名
性别
年龄 民族
粘 贴 免 冠 近 昭 八、、 职称 / 职务
文化程度
政治面貌
籍 贯
联系电话
工作单位
医院 沁吐
级别 一级一等 详细通讯地址 省 市（县）
路 号 学 历 起止年 月 学 校 名 称
主要 工作 经历 起止年 月 工作单位及科室 职称/ /职务
外语水平
专业技术水平 （含从事专业工作时间 ）
进修内容 与要求 （进修科别 进修时间 ）
本人政治 表现及业 务概况
选送单 位意见 （盖章）
年 月 日 接收单 位意见 （盖章）
年 月 日 备 注 —、请奇本表格时附以下资料 1 1 身份证复印件 2 .毕业证和学位证复印件 3 3.医师执业证和资格证书复印件或护士执照的正副 件（注册）或技术职称证复印件 二、联系方式：武汉协和医院继续医学教育办公室 （电话：
027 — 85726935 网址：）
（邮编：
430022 ）