1
档案编号：
建设项目职业卫生 “ 三同时 ” 档案
用
人
单
位：
职业卫生管理负责人：
联
系
电
话：
电
子
邮
箱：
目
录
1．建设项目职业卫生“三同时”审查登记表（表 1-1）
2．建设项目批准文件
3．职业病危害预评价委托书与预评价报告
4．建设项目职业病防护设施设计专篇
5．职业病危害控制效果评价委托书与控制效果评价报告
6．建设单位对职业病危害预评价报告、职业病防护设施设计专篇、职业病防护设施控制效果评价报告的评审意见
7．安全监管部门审核、审查、验收批文
8．建设项目职业病危害防治法律责任承诺书
9．全套竣工图纸、验收报告、竣工总结
10．工程改建、扩建及维修、使用中变更的图纸及有关材料
表 表 1 1- -1 1
建设项目职业卫生 “ 三同时 ” 审查登记表
项目名称：
项目类型 ：
项目投资：
建设工期：
年
月
日
至
年
月
日
存 在 的 主 要 职 业 病 危 害 因素：
审查结论：
预评价审核 设计审查 （严重危害项目）
竣工验收
年月 结论 审核单位 年月 结论 审查单位 年月 结论 验收单位
编制：
审核（签名）：
编制日期：
年
月
日
说明：项目类型选择：新建、改建、扩建、技改（技术改造）、引进（技术引进）填报。
附件2
档案编号：
职业卫生管理档案
（
年度）
用
人
单
位：
职业卫生管理负责人：
联
系
电
话：
电
子
邮
箱：
目
录
1．职业病防治法律、行政法规、规章、标准、文件
2．职业病防治领导机构及职业卫生管理机构成立文件
3．职业病防治年度计划及实施方案
（附：年度职业病防治计划实施检查表，表 2-1）
4．职业卫生管理制度及重点岗位职业卫生操作规程
5．职业病危害项目申报表及回执
（附：职业病危害因素申报基本情况表，表 2-2）
6．职业病防治经费（表 2-3）
7．职业病防护设施一览表（表 2-4）
8．职业病防护设施维护和检修记录（表 2-5）
9．个人防护用品的购买、发放使用记录（表 2-6）
10．警示标识与职业病危害告知
（附：工作场所警示标识一览表，表 2-7；职业病危害告知内容包括规章制度、操作规程、劳动过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇、作业场所职业病危害因素检测评价结果、职业健康检查和职业病诊断结果等的告知凭证）
11．职业病危害事故应急救援预案
12．用人单位职业卫生检查和处理记录（表 2-8）
13．职业卫生监管意见和落实情况资料（表 2-9）
（包括：现场检查笔录、行政处罚决定书、奖励等资料）
表 表 2 2- -1 1
年度职业病防治计划实施检查表
序号 日期 职业病防治计划内容 实施情况 实施负责人 备注
编制：
审核（签字）：
编制日期：
年
月
日
职业卫生管理制度目录
（一）职业病危害防治责任制度； （二）职业病危害警示与告知制度； （三）职业病危害项目申报制度； （四）职业病防治宣传教育培训制度； （五）职业病防护设施维护检修制度； （六）职业病防护用品管理制度； （七）职业病危害监测及检测评价管理制度； （八）建设项目职业卫生“三同时”管理制度； （九）劳动者职业健康监护及其档案管理制度； （十）职业病危害事故处置与报告制度； （十一）职业病危害应急救援与管理制度； （十二）岗位职业卫生操作规程； （十三）法律、法规、规章规定的其他职业病防治制度。
表 表 2 2- -2 2
职业病危害项目申报基本情况表
单位名称
联系电话：
单位注册地址
工作场所地址
申报类别 初次申报○
变更申报○ 变更原因
企业规模 大○
中○
小○
微
○ 行业分类
注册类型
法定代表人
联系电话
职业卫生管理机构 有○
无○ 职业卫生管理 人员数 专职
兼职
劳动者总人数
职业病累计人数
接触职业病危害因素种类数（个）
接触职业病危害因 素人数（人）
职业病危害因素分布情况 作业场所名称 职业病危害因素名称 接触人数( ( 可重复) ) 接触人数
（不重复）
（作业场所 1 1 ）
…
（作业
场所 2 2 ）
…
…
…
合计
编制：
审核（签字）：
编制日期：
年
月
日
表 表 2 2- -3 3
年度职业病防治经费一览表
用途 工作内容 ）
经费（元）
项目 负责人 备注 职业卫生管理机构的组织工作经费
生产车间改造
生产工艺改进
防护设施建设与维 护
个人劳动防护用品
工作场所职业卫生 检测评价
职业病危害因素监测设备购买
职业卫生宣传培训
职工健康监护
职业病人诊疗
警示标识
其他
合计
编制：
审核（签字）：
编制日期：
年
月
日
表 表 2 2- -4 4 职业病防护设施一览表
防护设施名称 型号 使 用车间和岗位 防护用途 生产及安装单位 验收日期 （年月日）
编制：
审核（签字）：
编制日期：
年
月
日
表 表 2 2- -5 5 职业病防护设施检修、维护记录表
车间名称
车间负责人
防护设备名称
检修时间
检修、维护情况（包括检修的原因、检修部门、检修费用、检修效果等）：
验收意见: :
负责人（签名）：
日期：
年
月
日
表 表 2 2- -6 6
年度个人防护用品发放使用记录
车间名称 接触职业病危害因素 个人防护 用品名称 型号 数量 领取人 领取日期
编制：
审核（签字）：
编制日期：
年
月
日 附：个人防护用品的生产、供货单位，使用说明和产品合格证明
表 表 2 2- -7 7
工作场所警示标识一览表
序号 作业区 告知项目 配置地点 警示内容 标识数量 责任人
编制：
审核（签字）：
编制日期：
年
月
日
表 表 2 2- -8 8
用人单位职业卫生检查和处理记录表
车间名称
车间负责人
检查地点
检查时间
年 月 日
时 分——
时 分 检查情况记录: :
检查人员（签名）：
年
月
日
整改意见
负责人（签名）
年
月
日 整改落实情况
车间负责人（签名）
年
月
日 备注：检查内容包括车间总体卫生状况、警示标识、防护设施运行情况、应急救援设施、通讯装置运行情况、个人防护用品使用情况、操作规程执行情况等等。
表 表 2 2- -9 9 职业卫生监管意见和落实情况记录表
上级检查部门
检查日期
发现主要存在的问题（主要内容摘录，附原件）：
要求整改的措施及建议：
年
月
日 用人单位领导审批意见：
年
月
日 整改落实情况：
负责人（签名）：
年
月
日
附件3
档案编号：
职业卫生宣传培训档案
（
年度）
用
人
单
位：
职业卫生管理负责人：
联
系
电
话：
电
子
邮
箱：
目
录
1．用人单位职业卫生培训计划
2．用人单位负责人、职业卫生管理人员职业卫生培训证明
3．劳动者职业卫生宣传培训
年度职业卫生宣传培训一览表（表 3-1）
（附：培训通知、培训教材、培训记录、考试试卷、宣传图片等纸质和摄录像资料）
4．年度职业卫生培训工作总结
表 表 3 3- -1 1
年度职业卫生宣传培训一览表
企业名称：
培训类型：______
培训学时：
参加部门：
培训内容：
组织部门：
授
课
人：
实施日期：
签到表：
序号 部
门 姓名（签字）
成
绩
编制：
审核（签字）：
编制日期：
年
月
日 说明：1 培训类型为劳动者上岗前培训、在岗期间定期培训，用人单位主要负责人、职业卫生管理人员培训； 2 签到名单可附后。
附件4
档案编号：
职业病危害因素监测与检测评价档案
（
年度）
用
人
单
位：
职业卫生管理负责人：
联
系
电
话：
电
子
邮
箱：
目
录
1．生产工艺流程
2．职业病危害因素检测点分布示意图
3．可能产生职业病危害设备、材料和化学品一览表（表 4-1）
（附：化学品安全中文说明书、标签、标识及产品检验报告等）
4．接触职业病危害因素汇总表（表 4-2）
5．职业病危害因素日常监测季报汇总表（表 4-3）
6．职业卫生技术服务机构资质证书
7．职业病危害因素检测评价合同书
8．职业病危害检测与评价报告书
9．职业病危害因素检测与评价结果报告
表 表 4 4- -1 1 可能产生职业病危害设备、材料（化学品）一览表
设备、材料、化学品名称 可能产生的职业病危害因素名称 使用车间和岗位 生产、供货单位 设备
材料
化学品
编制：
审核（签字）：
编制日期：
年
月
日 说明：化学品毒性资料及预防策略附后
表 表 4 4...