疫情防控学生健康档案健康档案
本健康档案适用于新冠肺炎疫情期间学员。
机构：
建档日期：2020 年
月
日 1.基础健康档案学员基本信息姓名
性别
民族
出生日期
年
月
日课程种类
班级
籍贯：
省
市
县/区住址：
父亲姓名
联系电话
是否同住是£；否£母亲姓名
联系电话
是否同住是£；否£其他监护人
联系电话
是否同住是£；否£学员电话
身份证号码
新冠肺炎感染及高危因素高危因素有无情况曾经被确诊为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染有£；无£近 14 天与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切接触史有£；无£近 14 天有武汉市等重点疫情地区旅居史有£；无£近14 天有意大利、西班牙、法国、德国、瑞士、英国、荷兰、瑞典、挪威、丹麦、奥地利、比利时、美国、伊朗、韩国等高风险国家旅居史有£；无£近 14 天有发热（腋温≥37.3℃、额温≥36.8℃）、咳嗽等呼吸道症状或与入境来皖（回皖）人员有密切接触史有£；无£
2.动态健康记录（填写说明：如有在£打√，无打×；从建档之日起开始记录）日
期当日症状接触情况体温发热咳嗽乏力腹泻感染者密切接触与高风险地区人员密切接触与入境来皖（回皖）人员密切接触
5 月 2 日上午：
下午：
5 月 3 日上午：
下午：
5 月 4 日上午：
下午：
5 月 5 日上午：
下午：
5 月 6 日上午：
下午：
5 月 7 日上午：
下午：
5 月 8 日上午：
下午：
5 月 9 日上午：
下午：
5 月 10 日上午：
下午：
5 月 11 日上午：
下午：
5 月 12 日上午：
下午：
5 月 13 日上午：
下午：
5 月 14 日上午：
下午：
5 月 15 日上午：
下午：
班级
学员姓名
家长签名