监理验收申请表 监 理 验 收 申 请 表 工程名称：
编号：SZLX27-SGXX -XXX 致
监理项目部：
经我公司自检，具备
阶段第
次工程中间验收条件，特此申请，请审查。
附件：公司级专检报告（
阶段）
施工项目部（章）：
项目经理：
日
期：
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师：
日
期：
总监理工程师审查意见：
监理项目部（章）：
总监理工程师：
日
期：
注 本表一式
份，由施工项目部填报，监理项目部
份，施工项目部存
份。
通过基建管理信息系统流转。
填写、使用说明 （1）施工项目部按《国家电网公司基建质量管理规定》及《国家电网公司输变电工程验收管理办法》，完成相应工程的施工，并经施工自检验收合格后，应将自检结果向监理项目
部报验，并申请监理验收。
（2）中间验收分杆塔组立前、导地线架设前两个阶段。架线工程不单独组织监理验收，与竣工预验收前的监理验收合并进行。
（3）监理项目部审查要点：
1）申请监理验收的工程是否已经施工单位自检验收合格。
2）施工自检验收及评定记录是否齐全。
3）其他技术资料是否齐全、合格。
（4）通过基建管理信息系统流转。
附件：
公司级专检报告 （
阶段）
项目名称：
工程
（施工单位章）
年
月
一 公司级专检简况 项目名称
阶
段
时
间
检查依据
检查项目 （抽检的各检验批部位）
公司级专检 组织及程序
公司级专检 过程总体描述
二 工程概况 本期规模
远景规模
建设单位
建设管理单位
监理单位
设计单位
施工单位
专业分包单位
主要工程形象进度
三 综合评价 主要技术资料核查
工程重点抽查
四 限期整改项目
五 主要改进建议
六 结论
公司级专检负责人（签名）
专业分包公司级专检负责人（签名）
年
月
日 七 公司级专检成员名单 序号 姓
名 专
业 职务/职称 参加小组