目录 一、请示报告制度 ················································································· 4 二、手术室工作制度 ·············································································· 4 三、麻醉科工作制度 ·············································································· 5 四、麻醉恢复室管理制度 ········································································ 7 五、医嘱制度 ······················································································· 7 六、差错、事故登记报告处理制度 ···························································· 8 七、病人知情同意签字制度 ····································································· 9 八、无菌操作制度 ················································································ 11 九、消毒药械管理制度 ·········································································· 12 十、合理使用抗生素制度 ······································································· 12 十一、一次行使用灭菌医疗用品管理制度 ·················································· 15 十二、医疗废物管理制度 ······································································· 17 十三、输血科医院感染管理制度 ······························································ 18 十四、消毒隔离制度 ············································································· 19 十五、医务人员职业防护工作制度 ··························································· 20 十六、毒性药品管理制度 ······································································· 22 十七、麻醉药品，第一类精神药品安全管理制度 ········································· 23 十八、危险性药品管理制度 ···································································· 23 十九、麻醉药品空安瓿管理制度 ······························································ 24 二十、药品不良反应报告制度 ································································· 24 二十一、不合格药品管理制度 ································································· 26
二十二、输血工作制度 ·········································································· 27 二十三、临床用血管理制度 ···································································· 28 二十四、输血安全措施制度 ···································································· 30 二十五、手术室护理工作制度 ································································· 31 二十六、分级护理制度 ·········································································· 32 二十七、疑难,危重病例会诊讨论制度 ······················································· 34 二十八、会诊制度 ················································································ 35 二十九、危重病人抢救制度 ···································································· 38 三十、术前讨论制度 ············································································· 38 三十一、死亡病例讨论制度 ···································································· 39 三十二、查对制度 ················································································ 40 三十三、病历书写规范与管理制度 ··························································· 42 三十四、交接班制度 ············································································· 44 三十五、医疗技术准入制度 ···································································· 45 三十六、临床输血管理制度 ···································································· 48 三十七、重症监护室护理工作制度 ··························································· 51 三十八、麻醉科医师职责 ······································································· 52 三十九、手术室护士长职责 ···································································· 52 四十、手术室护士职责 ·········································································· 53 *******医院医疗废物监测流程 ································································· 51 *******医院院内感染暴发处理流程 ··························································· 52 *******医院医疗器械分类、清洗质控流程 ················································· 53 *******医院外科手术部位感染监测标准操作流程 ········································ 54
*******医院感染病例监测处理流程 ·························································· 55 *******医院职业暴露处理流程································································ 56 *******医院麻醉精神药品安全管理流程 ···················································· 57 *******医院护理质量管理流程································································ 58 *******医院发生输血反应处理流程 ·························································· 59 *******医院护理不良事件报告流程 ·························································· 67 *******医院护理投诉及纠纷处理流程 ······················································· 68 *******医院护理人员紧急调配流程 ·························································· 69 *******医院护理查房工作流程································································ 70 *******医院医嘱执行工作流程································································ 72 *******医院护士长管理工作流程 ····························································· 73 *******医院输液工作流程 ····································································· 74 *******医院输血工作流程 ····································································· 67 *******医院外出进修（参观）学习工作流程图 ··········································· 68
一、 请示报告制度 凡有下列情况，必须及时逐级向有关部门及院领导请示报告。
1、遇有严重工伤、重大交通事故、大批中毒、法定传染病及突发公共卫生事件，必须动员全院力量抢救的病员时。
2、凡有重大手术，重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术应用时。
3、紧急手术而病员的单位领导和家属不在时。
4、发生医疗事故或严重差错时。丢失或损坏贵重器材和贵重药品，发现成批药品失效或变质时。
5、收治涉及法律和政治问题及有自杀迹象的病人时。
6、重大经济开支报批时。
7、增补、修改医院规章制度、技术操作常规时。
8、工作人员因公出差、院外会诊、接受院外任务时。
9、参加院外进修学习、接受来院业务进修人员时。
二、 手术室工作制度
1、手术室护士长是本科护理质量与安全管理第一责任人，由具备资质的注册护士承担患者的手术配合，对各级手术护士执业范围有明确的授权制度与再评价授权。
2、工作人员管理：
1）凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，严格执行手术室各级各类人员职责、无菌操作、消毒常规、急救抢救制度、查对制度、防止交叉感染处理原则、
特种感染处理原则、防止差错事故制度、安全制度、药品、物品器械管理制度、值班制度等。
2）进手术室时必须穿戴手术室的拖鞋、隔离衣、一次性口罩、帽子。有皮肤感染灶或呼吸道感染者，不得进入手术室，特殊情况呼吸道感染者需戴双层口罩。手术室工作服不能在手术室以外的区域穿着。
3）进入手术室人员未取得院级管理部门的特许，任何个人、科室及媒体不得携带各种摄影器材进行手术拍照、录像。任何人员不能将移动通讯工具带入手术间内使用。
4）除参加手术的医护人员外，其他人员不得进入手术室。见习学生和参观者，需由老师带领或经医务处或护理部批准，并通知手术室护士长和有关科室的科主任。见习或参观者，须在指定的手术间内参观，并接受手术室工作人员的管理和指导，不得任意游走及进入其它的手术间。任何违规者，手术室负责人有权拒绝其进入手术室，并通知有关部门。
5）手术室在夜间及假日应设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。
3、环境管理：保持室内肃静和整洁，严禁吸烟和喧哗，值班人员须就餐应在指定地点。
4、手术部位感染管理：根据手术风险度（手术切口清洁程度、麻醉分级及手术持续时间）统计手术部位感染率。
三、 麻醉科工作制度
1.麻醉应由麻醉专业的执业医师担任，实施授权范围内的临床麻醉、疼痛治疗及心肺复苏。
2.担任麻醉的医师在术前均应访视患者，对全身情况进行麻醉前评估（ASA 风
险评估），确定麻醉方式，开好麻醉前医嘱；复杂特殊的患者应进行科内或多科参与的术前讨论，共同制度麻醉方案，对手术和麻醉中可能方生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作；并在术前访视和讨论的基础上完成麻醉前小结。
3.麻醉医师应按规范向患者及家属进行充分的告知与说明，签署麻醉知情同意书，并认真检查麻醉药品、器械是否完备。
4.麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度，在麻醉期间要坚守岗位，术中密切监测患者的病情变化，及时做出判断和处理，严格三级医师（或二线）负责时，遇有不能处理的困难情况应及时请示上级医师。术中认真填写麻醉记录。
5.实习、进修人员在带教医师指导下工作，不得独立执业。
6.术毕待患者基本恢复后，护送患者回病房或麻醉恢复室，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。并向值班医师交代手术麻醉的经过及注意事项。术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。
7.术后 72 小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理。
8.急诊手术前的准备时间较短，但也应尽可能完善手术前的准备工作，术中、术后的管理同择期手术。
9.麻醉工作质量及效率指标的统计分析制度。如麻醉工作量。麻醉效果评定，麻醉缺陷发生情况、麻醉死亡率及严重并发症发生率等，应有记录。
10.有突发紧急事件的应急预案，为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人的复苏，应从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好准备。
四、 麻醉恢复室管理制度 1.为确保麻醉恢复期病人的安全性，对麻醉工作量较大的医院及三级甲等医院根据情况设置麻醉恢复室。
2.麻醉恢复室是临床麻醉工作的一部分，应由麻醉医师和麻醉护士进行管理。
3.凡麻醉结束后尚未清醒，或虽已基本清醒但肌力恢复不满意的患者均应进入麻醉恢复室。
4.待患者清醒，肌力及呼吸恢复的情况可参照 Steward 苏醒评分，必须达到 4分才能离开麻醉恢复室。
5.如遇到患者苏醒意外延长，或呼吸循环等功能不稳定者，应积极查找原因，及时处理，并考虑转 ICU，以免延误病情。
6.患者收入或转出麻醉恢复室，均应由麻醉医师决定，麻醉专业护士协助麻醉医师负责病情监测与诊治。
五、 医嘱制度
１．医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。
２．医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病
人就开医嘱的草率作风。
３．护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。
４．手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。
５．凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。
６．医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向住院医师报告。
7.试用期医师医嘱必须经上级医师签名后方可执行。
8.每月 25 日定为重整医嘱日（如遇星期日可提前或延迟一天）。
六 、 差错、事故登记报告处理制度 1、医务科、护理部及医疗、医技科室都应建立医疗差错、事故登记、讨论报告制度。由科主任护士长或指派专人登记发生差错、事故的经过、原因及后果，务必做到及时、准确并及时组织讨论总结。
2、凡发生医疗差错、事故或可能是医疗差错、事故的事件，当事人应立即向本科室负责人报告。科室负责人及时向医务科或护理部报告。发生严重差错或医疗事故后，应立即组织抢救，并报告医务科、院领导。对重大事故，应做好善后工作。当事人及所在科室应主动填写差错登记表或医疗事故登记表。
3、差错、事故发生后，如不及时（当即）汇报，或有意隐瞒，事后发现，要根
据情节轻重予以严肃处理。
4、差错、事故发生后，医务科护理部及其它有关部门，要认真调查事发的详细经过，并必须于当班或当时完成调查经过（含讨论），尽快做出准确的科学结论。由医院依照有关规定进行处理，并上报上级卫生行政部门。
5、医务科、护理部在组织调查处理医疗事故或医疗纠纷过程中，应有专人保管有关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失，违者按情节轻重予以严肃处理。
6、查明事故和医疗纠纷原因，必要时由医务科、护理部向死者家属及时提出尸检要求，要有书面要求及家属的书面答复意见。如拒绝和拖延尸检而影响对死因的判断，由拒绝和拖延一方负责。为确保尸检结果的可靠性和准确性，夏秋季不得超过 24 小时，冬春季不得超过 48 小时。
7、情况检查清楚后，由院、科向家属、单位做详细说明。任何人不得随意向其家属及单位解释。必须严格遵守保护性医疗措施。
8、各科室要严格执行各项规章制度，积极采取措施，有效地防止和避免重大差错事故的发生。
七、 病人知情同意签字制度
1、病人知情同意书的签署，是患者或家属（代理人）在知情的前提和条件下，拟定实施的特殊诊疗操作、处置，做出的承诺或同意的意思表示，说明医务人员已向患者履行了医疗行为不利后果的告知义务和医务人员不同程度的关注义务。
2、诊疗活动中，在对病人实施手术治疗、特殊检查或治疗及尸解时应执行签字同意制度。以下情况均应签署同意书：
①各种手术及麻醉； ②有创伤性、危险性，可能产生不良后果的检查和治疗； ③由于患者体质特殊或病情危重，可能产生对患者不良后果和危险的检查和治疗（如输血治疗等）； ④临床试验性检查和治疗； ⑤收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗； ⑥对死因有异议需尸解； ⑦其他需要事后证明已得到病人（或相关人）认可的事项。
3、知情同意书中条款要完善，意思表示要正确、真实、精确；字迹要工整，形式要合法。内容包括：项目名称、目的、适应症、风险（可能发生的意外、并发症及不良后果）、防范措施、患者陈述，患者及相关人员签名，日期时间，医生签名。
4、签字同意的第一资格主体是患者本人，只有患者本人有权处置自己的身体所以同意书的签字应是：
①患者为完全行为能力人时由患者本人或授权委托的代理人； ②患者为无行为能力或限制行为能力人时由其监护人即法定代理人或近亲属或者关系人签字（注：近亲属首先是配偶，依次为父母、子女、兄弟、姐妹、堂亲、表亲）； ③手术过程中出现方案改变在治疗允许的情况下应由被委托人签字； ④抢救手术无法取得患者意见，有无家属或关系人在场时，经治医生应提出处置方案，在医务科长或主管院长批准后实施。
5、主管医师或上级医师要用通俗易懂、清晰、明了的语言，向病人及家属真实、准确的告知手术、特殊检查、治疗的名称、方式、目的、必要性、风险（并发症、意外及各种损害结果），风险防范、操作医师、时间、要求后，方可让病人在知情的情况下签字同意。
6、签字谈话必须由本院的主管医师进行，手术签字谈话由两级医师参加，危、重、疑难、大手术的由科主任进行。
八、 无菌操作制度 1、在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。
2、执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并将手擦干，注意空气和环境清洁。
3、夹取无菌物品、必须使用无菌持物钳。
4、进行无菌操作时、凡未经消毒的手、臂均不可直接接触无菌物品或超过无菌区取物。
5、无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内、不可暴露在空气过久。无菌物品与非无菌物品应分别放置。无菌包一经打开、即不能视为绝对无菌、应尽快使用、凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内。
6、无菌包应按消毒日期顺序放置在固定柜橱内，并保持清洁干燥，与非无菌物分开放置，并经常检查无菌包或容器是否过期，其中用物是否适量。
7、无菌盐水及碘酒、酒精或戊二醛等盛放容器、溶液罐每周消毒二次，容器内敷料，如干棉球、纱布块等应采用小包装，一经打开，只能用 24 小时，过期重新灭
菌。
九 、消毒药械管理制度 1、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒、灭菌药械进行监督管理。
2、医院感染管理科（办公室）按照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械的资格进行审核，并具体负责对医院消毒、灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导。
3、医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械进行抽查，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。
4、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定查验所需证件，监督进货质量。
5、医院必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并有专人负责。
6、医院自配消毒液时，应建立消毒剂使用登记册，登记配制浓度、配制日期、有效日期、操作人姓名等内容，并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制 7、医院使用消毒器械时也应建立使用登记册，登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果监测结果以备检查。
8、使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理科。
9、禁止医院使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。
十、 合理使用抗生素制度
1、应严格掌握抗生素的适应证、禁忌证，以及药物的配伍禁忌，根据药物敏感实验，选择敏感的，毒副作用小的抗生素。
2、严格掌握与控制预防性抗生素的使用，在使用过程中，应注意监测其耐药性的变化，密切观察菌群失调的先兆 3、尽量减少抗生素的使用不当和对其的依赖性。
4、已确定为病毒性疾病或疑为病毒性疾病的不使用抗生素。
5、发热原因不明者，在弄清病原学诊断前，不用抗生素，以免影响临床典型症状的出现和病原体的检出。对于病情特别严重的细菌感染患者，在抽血送培养后，可试选抗生素，待细菌培养结果出来，再按药名指导用药。
6、尽量避免皮肤、粘膜等局部应用抗生素。抗菌药物的局部应用，已造成耐药菌株的产生，引起皮肤的过敏反应。尤以青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类等不宜使用。必要时，可用新霉素、杆菌肽、磺胺嘧啶等。
7、联合使用抗生素，必须有严格的指征。联合使用抗生素，应能达到协同或相加的作用，并达到减少药量、减少副毒作用，减止或延缓耐药菌株产生的目的。不可无根据的联合用药，特别是起无关作用和拮抗作用的。抗生素联合用药的指征是单用一种抗生素不能控制的严重感染（包括败血症、细菌性心膜炎、化脓性脑膜炎等）、混合感染、顽固性感染及需长期用药防止细菌产生耐药的情况。一般以二联为宜，β-内酰胺类与感激糖苷；类宜联合使用。
8、选用抗生素应严格掌握适应症 ①应根据细菌培养和药敏结果选用毒副作用小的抗生素。
②尽量能避免广谱抗生素，以防止引起宿主自身药群失调，而导致耐药菌株产生。
③对于感染特别严重者，可选按临床估计的病原菌选择抗生素。
④对新生儿、老年人、孕妇及肾功能障碍者，应谨慎选用抗生素及酌情调整给药量。
9、使用抗生素应注意配伍禁忌及合理给药。经脉滴注时，抗生素之间，抗生素和激素，维生素及血管活性药物之间，均可发生配伍禁忌及相互作用，使抗生素的活力受到影响，甚至产生毒性反应。抗生素的给药时间及方法要视其血药浓度，毒副作用而定。
10、药剂科应定期统计各科抗生素消耗量及使用类型。按规定对某些抗生素实行限制性使用，并根据本院常见的病原菌的耐药谱，调整用药，以保证抗生素的活力和减少耐药菌株的产生。
11、严格控制抗生素的预防使用。
①禁止无针对性地、以广谱抗生素作为预防感染是手段。
②不必要的预防性使用抗生素。
③风湿性或先天性心脏病患者手术前后，可预防性使用抗生素，防止感染性心内膜炎的发生。流行性脑膜炎流行期间，为了减少带菌者如果不能使用磺胺类药物，可考虑应用抗生素。
外科手术的预防性用药 抗生素的预防性应用，主要用于手术中组织损伤严重、手术时间长及疑为受细
菌污染的手术。患者身体衰弱及免疫力低下且对院内感染易感者，手术前预防用药，可以提高抗生素在手术中的血药浓度，一旦有细菌入侵，可以得到有效控制。
12、一般感染时，抗生素使用至体温正常或症状消失后 72-96 小时停药，对于急性感染采用抗生素治疗的病人，用药后 72 小时临床疗效不显著者，应根据药敏结果选用其它敏感药物。
13、为预防抗生素过敏反应的发生，在使用β-内酰胺类、青霉素类、头孢菌素类等抗生素前，要询问有无过敏史，并做皮内试验。氨基糖苷类除非有特殊特征，一般使用前不行皮内试验。
十一、 一次行使用灭菌医疗用品管理制度 1、本院使用的一次性无菌医疗用品由总务科统一采购，其他任何科室或个人不得自行购入。
2、原则上使用中标产品，没有集中招标的品种，由总务科推荐，征求临床使用科室及医务科、护理部意见，经业务院长审批后，方可采购。
3、采购渠道必须合法，采购前必须审查下列证件 ①《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》、经销企业的《医疗器械经营企业许可证》，并索要加盖企业印章的复印件备案。
②《产品合格证》，索要原件。
③盖企业印章的法人代表的委托授权书原件及销售人员的身份证复印件。注意审查授权的范围。
4、每批货物购进，仓库必须进行质量验收并登记。
①审核订货合同、发货地点及货款汇寄账号与生产企业/经营企业一致。
②查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期、失效期等中文标识。
5、建立登记帐册，记录内容：每次订货与到货的时间、生产厂家、货供单位、产品名称、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名。
6、物品管理要分类定位放置，货架距离地面≥20cm，距离墙壁≥50cm，注意防火、防潮、防霉、鼠咬及意外。定期检查失效期。
7、对新购或新批号的产品，抽样作细菌培养、热源监测，检测合格证方能发放使用。
8、不得将包装破坏、失效、霉变等不合格产品发放至使用科室。
9、使用科室使用前注意检查小包装有无漏气、不洁净等质量问题。如有异常严禁使用，并报告发放部门处理。
10、使用时若发生热源反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，及时采取应急措施，按规定详细记录，并报告医务科、护理部、药剂科和总务科。
11、总务科要定期深入使用科室了解情况。发现不合格产品应立即停止使用，并报告总务科处理。由总务科报告业务院长。同时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。
12、使用后的一次性医疗用品，严格按照医疗废物管理要求进行收集、销毁处理，禁止重复使用和回流市场。
13、医院感染管理科须履行对一次性无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的
监督检查职责。
十二、 医疗废物管理制度 1、医院产生的医疗废物，严格按照《医疗废物管理条例》及《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定管理和处置。
2、传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾，按照医疗废物进行管理和处置。
3、医疗废物严格分类收集，采用防渗漏的包装物、容器，并有明显的警示标识和警示说明。
4、医疗废物的运送，按指定时间和线路密封送到指定的暂时存放处，再由专人、专用运送工具体动到指定部门进行无害化处理，并做好登记放时间不得超过 2 天。
5、医疗废物暂存放处应远离医疗区、食品加工区和人员活动区以及生活垃圾存放场所，并设置明显的警示标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施。
6、医疗废物暂时储存设施、设备定期消毒和清洁；运送工具用后在指定地点及时消毒和清洁。
7、病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物就地消毒处理后再运送。
8、污水、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物，按国家规定严格消毒，达到排放标准再排入污水处理系统。
9、任何科室和个人，不得转让、买卖医疗废物，不得在非储存地点倾倒、堆放
医疗废物或者将医疗废物混入其它废物和生活垃圾。
10、对不按本指制度执行者，视情节追究相关科室或个人责任。
十三、 输血科医院感染管理制度 1、为了加强实验室内医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗质量，特制定本规范。
2、实验室根据相关的需要和规定，设置有清洁区、半清洁区和污染区。所有实验室处置室设在污染区，办公室设在半清洁区。
管理要求：
进入输血科的血液及试剂必须有国度卫生止政部分和国度药品监视管理部分发表的许可证。
必须严格按卫生部发表的《医疗机构临床用血管理措施(试行)》和《临床输血技术规范》划定的步伐进行管理和操作。
保持环境清洁，每日清洁桌面、地面，被血污染的台面应用高效杀毒剂处理。
储血冰箱应专门用于储存血液及血液成分，定期清洁和消毒，每周一次，防止污染。每月对冰箱的内壁进行生物学监测一次，监测结果应达到规定的要求，不得检查出致病性微生物和霉菌。
感染病人自体采集的血液应隔离储存，并设明显标志。
工作人员上岗前应注射乙肝疫苗,定期检查乙肝病毒抗体水平.接触血液必须戴手套,动手套后洗手.一旦发生自体表面污染或锐器刺伤,应及时处理。
废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物必须分类搜集，进行无害化处
理。
做好相关的工作记录和处置记录。
十 四 、 消毒隔离制度 1、工作人员上班必须穿戴工作帽、进入特殊区域应换专用鞋，在传染病区应穿隔离衣、戴工作帽和口罩，不得穿工作服进入餐厅、会议室等公共场所。
2、严格遵守无菌技术操作原则，进行无菌操作时，应戴口罩，诊疗、处置工作前后应洗手，必要时用消毒液侵泡。
3、手术室、分娩室（产房）、母婴室、注射室、换药室、治疗室、供应室及 ICU等区域应由严格的消毒制度及保洁、消毒隔离措施。
4、无菌物品与非无菌物品应分开放置。无菌物品应有灭菌日期，超过有效期（7天）应重新灭菌，方能使用。
5、病人用过的医疗用具要初步侵泡消毒后再与供应室交换，一次性物品要分类进行毁型和无害化处理。
6、病人的被服定期更换，平时随脏随换，脏被服应放于污物袋内，不得堆放地面。
7、病人用过的便器，面盆应侵泡消毒。打扫厕所的清洁用具，应于打扫其他场所的用具严格分开，并有标记。
8、污物应放置于指定地点，污物箱应带盖，并经常清洁消毒。特殊区域的各种污物应指定路线送出。
9、传染病人或疑似传染病者，应严格遵守隔离制度，按传染病管理的有关规定
进行管理。病人用物及排泄物应严格进行消毒处理。病人出院或死亡后床单应按相应的终末处理。
10、凡是芽孢细菌（破伤风、炭疽、气性坏疽等）感染病人用过的医疗器械应严密消毒，用过的敷料要焚烧，出院后进行终末消毒处理。
11、护理人员应熟练掌握消毒隔离技术及常用消毒剂的作用、浓度、配制和使用方法。
12、各护理单元接受护理部和医院感染管理科对消毒隔离工作的质量控制。
十五、 医务人员职业防护工作制度 1、医务人员预防医院感染的防护措施应当遵照标准预防原则，对所有别人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病原物质，医务人员接触这些物质时，必须采取防护措施。
2、医院提供有针对性的、必要的防护用品、保障医务人员职业安全。院感办负责对全院职工进行全院职业暴露与防护知识培训。
3、医务人员接触病原物质时，应当采取以下防护措施并严格遵守操作规程：
1）医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。
2）在操作过程中，无论何时何种原因手套发生撕裂、破损，都应当立即脱去手套后洗手，更换手套后再进行操作。
3）在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅刀医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼罩；有可能发生血液、体液
大面积飞溅或者有肯能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。
4）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。
4、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。
5、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的锐器盒，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。
6、禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。
7、病人的标本应放置于坚固的防漏容器内，并可靠加盖，在收集和运送时防止漏出。
8、医务人员发生职业暴露后，应立即对伤口紧急处理：
1）刺出血：职业暴露的紧急处理，只要情况允许，应实行急救。如皮肤有伤口，应当反复轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液。
2）用肥皂和清水冲洗伤口或玷污的皮肤。如果是粘膜暴露，应用生理盐水（或清水）反复冲洗。
3）手术部位的消毒和包扎：伤口应用消毒液（如 70%酒精、0.2%次氯酸钠、0.2%-0.5%过氧乙酸、0.5%碘伏等）侵泡或涂抹消毒，并包扎伤口。
9、报告
医务人员发生职业暴露后应逐级报告并填写“职业暴露事件报告表”报院感办，院感办工作人员接到暴露的报告后，及时上报至简阳市治病控制中心，根据暴露源的情况对暴露的危险性进行评估，做出检测和预防的建议，暴露者应按建议进行预防性治疗和定期随访。院感办对暴露者与暴露有关的资料妥善保管并替暴露者保密。
10、职业暴露的医务人员的相关检查和预防性治疗费用由应用承担 80%，个人承担 20%。血透室、手术室、ICU、检验科等高危部门的医护人员以及从事医疗废物处置人员每年接受一次体检，重点检查乙肝、丙肝、艾滋病等血液性传播疾病相关指标，并进行乙肝疫苗接种。
十六、 毒性药品管 理制度
毒性药品：系指毒性剧烈，治疗剂量与中毒剂量相近，使用不当会致人中毒或死亡的药品。
1、毒性药品的管理必须建立专柜加锁，专人保管，并建立保管、验收、领发、核对等制度。严防收假发错，严禁与其他药品混放。
2、加工炮制毒性中药，必须按现行《中国药典》或省、市，自治区卫生行政部门制定的《炮制规范》中有关规定执行。炮制品料符合药用要求后方可用于配方和中药制剂。
3、配制含毒性药品的制剂，必须严格按工艺操作规程进行，并在质检人员监督下准确投料，记录完整，保存两年备查。
4、凭医生签名的正式处方调配毒性药品，每次处方剂量不得超过两日剂量。
5、调配毒性药品处方时，必须认真负责，计量准确，按医嘱注明要求，并由配方人员及具有药师以上技术职称的复核人员签名后方可发出。对处方末说明“生用”
的毒性药品，应配用炮制品。如发现处方有疑问时，经原处方医生重新审定后再行调配。处方一次有效，发药后处方保存两年备查。
6、毒性药品处方签应设有专门标记以示区别。
十七 、麻醉药品，第一类精神药品安全管理制度
1、药品使用中一旦发现骗取、冒领者，或发生药品丢失、被盗、被抢案件，立即报告药学部主任和医院保卫处，并向区卫生局、公安局、药监局报告。
2、对麻醉药品，第一类精神药品处方统一编号，计数管理，建立处方保管，领取，使用，退回，销毁管理制度。破损和过期的麻醉药品、一类精神药品，统计汇总后报经药学部主任审批后报区卫生局批准，并进行监督销毁、记录。
3、患者不再使用麻醉药品，第一类精神药品时，应要求患者或家属将剩余的麻醉药品，第一类精神药品无偿交回医院，并按相关规定登记。
4、麻醉药品，第一类精神药品储存各环节，指定专人负责，明确责任，交接班纪律清楚。
5、药品过期、损坏申报麻醉药品、一类精神药品管理人员应定期检查药品有效期和质量情况，保证质量合格。过期药品须单独存放并有明显标识；药品验收时发现缺少、破损的药品当时解决；发现质量问题按照药品质量处理程序处理。
十八 、危险性药品管理制度
危险性药品：系指具有易燃、易爆、易腐蚀、毒害、放射性伤害等危险性质，并在光线、热能。空气、水湿、震动等外界条件下能引起燃烧、爆炸、人体灼伤、中毒、残疾、死亡事故发生的化学物质。
1、危险性药品分为爆炸性药品、氧化剂、压缩液化气体、易燃固体、自燃药品、遇水燃烧药品、腐蚀性药品、放射性药品、毒性药品等十大类。库内贮存时，应分类分间或分隔存放，并有明显标志，不得混放。
2、药剂人员必须熟悉危险性药品的分类范围及其理化特性，在使用、运输、贮存中采取相应的防范措施。
危险性药品库房应尽可能与一般房屋分离，具备良好的通风设施、降温设施、消防设施，保证危险性药品的贮存温度不超过 30 摄氏度，严禁露天存放。
领发危险性药品时应严守操作规程，严防发生事故。
十九 、麻醉药品空 安瓿 管理制度
1、患者使用麻醉药品，第一类精神药品注射剂或者贴剂的，再次调配时，应当要求患者将原批号的空安瓿或者用过的贴剂交回，并记录收回的空安瓿或者废贴数量。
2、各病区，手术室等调配使用麻醉药品，第一类精神药品注射剂时应收回空安瓿，核对批号和数量，登记入册。
3、收回的麻醉药品，第一类精神药品注射的空安瓿或废贴有专人负责计数，监督销毁，并做记录。
二十 、药品不良反应报告制度
1、药品不良反应是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关或意外的有害反应。
1）导致住院治疗或患者康复时间延长的；
2）危及重要生命器官，威胁患者生命或造成患者丧失正常生活功能的； 3）引起致癌或致畸的； 4）防疫药品引起群体性不良反应的 5）引起患者死亡的。
2、药品不良反应报告范围：
1）上市 5 年内的药品及列入国家重点监测的药品品种，报告该药品引起的所有不良反应。
2）上市 5 年以上的药品，报告该药品引进的严重，罕见或新的不良反应。
3、质量管理人员具体负责药品不良反应资料的收集，整理，报告。
4、凡本单位使用的药品，如有药品不良反应情形出现的，应立即报 ADR 监测负责人，经查实后向当地药监部门报告。
对于发生严重或紧急不良反应的药品，应及时联系患者收回已售出的药品，尚未售出的应立即停止销售，并上交药监部门处理。
5、报告时限要求 1）一般病例逐级、定期报告，应在发现之日起三个月内完成上报工作。
2）发现新的或严重的药品不良反应／事件，应于发现之日起 15 日内报告，其中死亡病例须在 24 小时内向市 ADR 监测中心报告。
群体不良反应／事件应立即以有效方式（书面、电子文本、传真等）向市食品药品监管理局、卫生局以及 ADR 监测中心报告。
对于定期汇总报告，新药和进口药品以注册日期为起点进行报告。
进口药品发生的新的严重的不良反应，应与不良反应发现之日起一个月内报告国家药品不良反应监测中心。
二十一、 不合格药品管理制度
1、不合格药品范围 1）凡不符合国家有关法律法规和药品质量标准，包括内在质量、外观质量及包装标识不符合规定的药品。
2）各级药品监督管理部门明确不能销售的药品等。
2、不合格药品的分类 1)购进药品时，验收人员发现并经质管员确认不合格药品； 2）药品养护时，经养护人员检查发现并经质管员确认的不合格药品； 3）经药检所抽检确认的不合格药品； 4）货厂商通知的不合格药品； 5）各级药品监督管理部门下文通知或 SDA 网上发布的不合格品。
3、药品在验收环节发现的不合格药品，应存于退货区，并填写《拒收报告》通知采购、质管员及时协商有关事宜。验收时破损药品拒收后报质管员，质管员登记《不合格药品台账》后，季末进行销毁工作。
4、药品储存养护和发放时发现有质量问题的药品应及时填写《复检通知单》报告质管员，经复检不合格应立即停止使用，质管员填写《药品停用通知单》分别通
知临床科室及药房库房，并将药品交质管员存入不合格品区。
5、凡药品监督部门发文查处和药检所抽送检不合格的药品质管员接文后，立即填写《不合格药品通知单》通知临床科室停止使用；通知库房及药房停止发药，药品交质管员入不合格品区。质管组将有关资料报告药监局，任何个人或部门不得擅自处理。
6、库存进效期药品在即将到有效期 15 大内提交由质管员填写《不合格药品通知单》通...