医院规章制度汇编修订版 目
录 【党务管理】
............................................................................................................. 12
医院党委会议制度 ............................................................................................. 12
医院党政领导联系群众制度 ............................................................................. 12
医院党委中心组学习制度 ................................................................................. 12
干部管理条例 ..................................................................................................... 12
干部考核制度 ..................................................................................................... 12
干部培训制度 ..................................................................................................... 12
党支部工作制度 ................................................................................................. 12
发展党员工作程序 ............................................................................................. 12
党员的党籍管理 ................................................................................................... 1
党组织关系接转程序 ........................................................................................... 1
宣传工作管理条例 ............................................................................................... 1
工会会员管理办法 ............................................................................................... 1
职工文体协会章程 ............................................................................................... 1
职工之家管理规定 ............................................................................................... 1
计划生育管理办法 ............................................................................................... 1
职工计划生育办事指南 ....................................................................................... 1
职工生活福利管理暂行规定 ............................................................................... 1
【纪检、监察】
........................................................................................................... 1
【财务审计管理制度】
............................................................................................... 2
财务会计内部控制规定 ....................................................................................... 2
预算管理制度 ....................................................................................................... 2
收入管理制度 ....................................................................................................... 2
门诊收费管理 ....................................................................................................... 2
住院结算管理 ....................................................................................................... 2
医疗服务价格管理 ............................................................................................... 2
医疗服务价格公示查询管理 ............................................................................... 2
票据管理 ............................................................................................................... 2
退费管理 ............................................................................................................... 2
支出管理制度 ....................................................................................................... 2
重大经济事项集体决策管理 ............................................................................... 2
决策责任追究管理 ............................................................................................... 2
成本管理 ............................................................................................................... 2
货币资金管理制度 ............................................................................................... 2
药品及库存物资管理制度 ................................................................................... 2
固定资产管理制度 ............................................................................................... 2
工程项目管理制度 ............................................................................................... 2
对外投资管理制度 ............................................................................................... 2
债权和债务管理制度 ........................................................................................... 2
财务电子信息系统管理制度 ............................................................................... 2
内部监督检查制度 ............................................................................................... 2
会计管理制度 ....................................................................................................... 2
工程审计暂行规定 ............................................................................................... 2
内部审计工作规定 ............................................................................................... 2
审计人员行为制度 ............................................................................................... 2
AA 大学 AA 医院审计室职责 ............................................................................. 2
关于工程结算审计送审资料的通知 ................................................................... 2
建设项目送审计资料签收表 ............................................................................... 2
合同审计实施办法 ............................................................................................... 2
物资采购审计实施办法 ....................................................................................... 2
医院经济核算管理规定 ....................................................................................... 2
【质量管理】
............................................................................................................... 2
医疗质量监控反馈制度 ....................................................................................... 2
运行病历质量三级监控制度 ............................................................................... 2
住院病历终末质量三级监控制度 ....................................................................... 2
关于进一步提高手术室效率的规定 ................................................................... 2
关于提高我院手术室工作效率的补充规定 ....................................................... 2
医院感染管理奖罚条例 ....................................................................................... 2
临床教学质量监控制度 ....................................................................................... 1
【医务管理】
............................................................................................................... 1
首诊医师负责制度 ............................................................................................... 1
三级医师负责制度 ............................................................................................... 1
三级医师查房制度 ............................................................................................... 1
医师值班与交接班制度 ....................................................................................... 1
术前病例讨论制度 ............................................................................................... 1
疑难危重病例讨论制度 ....................................................................................... 1
死亡病例讨论制度 ............................................................................................... 1
医院查对制度 ....................................................................................................... 1
院内会诊管理规定 ............................................................................................... 1
危重患者抢救制度 ............................................................................................... 1
临床合理用血管理办法 ....................................................................................... 1
请示和报告制度 ................................................................................................... 1
医师执业资格审核与执业准入管理规定 ........................................................... 1
院外会诊管理规定 ............................................................................................... 1
医疗新技术、新项目管理办法 ........................................................................... 1
医疗技术临床应用管理办法 ............................................................................... 1
高风险诊疗技术和人员资质准入管理制度 ....................................................... 1
医疗技术风险管理与预警制度 ........................................................................... 1
医疗技术损害处置预案 ....................................................................................... 1
临床诊疗指南与操作规范的管理规定 ............................................................... 1
手术分级管理办法 ............................................................................................... 1
手术医师定期能力评价与再授权制度 ............................................................... 1
围手术期管理规定 ............................................................................................... 1
手术部位标识制度 ............................................................................................... 1
手术安全核查制度 ............................................................................................... 1
手术风险评估制度 ............................................................................................... 1
手术风险评估表 ................................................................... 错误! 未定义书签。
手术病理标本送检和报告制度 ........................................................................... 1
术后患者管理制度 ............................................................................................... 1
非计划再次手术管理制度 ................................................................................... 1
病历管理规范 ....................................................................................................... 1
病历书写基本规范 ............................................................................................... 1
处方管理制度 ....................................................................................................... 1
医嘱管理规定 ....................................................................................................... 1
患者告知及知情同意签字制度 ........................................................................... 2
出院证明管理规定 ............................................................................................... 2
患者参与医疗安全管理规定 ............................................................................... 2
患者身份标识制度 ............................................................................................... 2
患者身份识别制度 ............................................................................................... 2
患者病情评估制度 ............................................................................................... 2
危急值报告制度 ................................................................................................... 2
危急值应用评估制度 ........................................................................................... 2
入院制度 ............................................................................................................... 2
患者入院流程图 ................................................................... 错误! 未定义书签。
转科制度 ............................................................................................................... 2
患者转科流程 ....................................................................................................... 2
转院制度 ............................................................................................................... 2
出院制度 ............................................................................................................... 3
双向转诊管理制度 ............................................................................................... 3
出院随访制度 ....................................................................................................... 3
患者健康教育制度 ............................................................................................... 3
患者医疗信息与患者隐私保密制度 ................................................................... 3
尊重民族风俗习惯和宗教信仰制度 ................................................................... 3
死亡患者善后处理制度 ....................................................................................... 3
尸体解剖管理制度 ............................................................... 错误! 未定义书签。
防范、处理医疗事故预案 ................................................................................... 3
医疗投诉管理办法 ............................................................... 错误! 未定义书签。
重大医疗过失行为和医疗事故报告制度 ........................................................... 3
医疗质量安全事件报告暂行规定 ....................................... 错误! 未定义书签。
医疗事件科室责任制 ........................................................... 错误! 未定义书签。
医疗事件院内鉴定制度（试行）
....................................................................... 3
医疗质量安全告诫谈话制度暂行办法 ............................................................... 4
医患沟通制度及指南 ........................................................................................... 4
【医保管理】
............................................................................................................... 4
医疗保险服务和管理奖惩规定（试行）
........................................................... 4
关于医疗保险管理责任制的规定 ....................................................................... 4
社会保险医疗服务“三大目录”管理规定 ............................................................ 4
【门诊管理】
............................................................................................................... 5
门诊部办公室工作制度 ....................................................................................... 5
门诊工作制度 ....................................................................................................... 5
门诊分诊工作制度 ............................................................................................... 5
门诊大厅各岗位工作制度 ................................................................................... 5
专家、专科门诊管理规定 ................................................................................... 5
门诊出诊停诊管理补充规定（试行）
............................................................... 5
关于加强门诊出停诊管理的补充规定 ............................................................... 5
门诊预约诊疗服务工作制度（试行）
............................................................... 5
门、急诊首诊负责制度 ....................................................................................... 5
门诊病历与处方抽查点评制度 ........................................................................... 5
门诊窗口弹性排班制度 ....................................................................................... 5
门诊危急重患者优先处置制度 ........................................................................... 5
开具门诊疾病诊断证明书的有关规定 ............................................................... 5
门诊弃婴处理规定 ............................................................................................... 5
流浪乞讨人员、无家属危急重病人抢救处理规定 ........................................... 5
门、急诊传染病预检、分诊制度 ....................................................................... 5
门诊卫生管理制度 ............................................................................................... 5
门诊医院感染管理制度 ....................................................................................... 5
门诊窗口部门服务管理规范 ............................................................................... 5
门诊患者医疗投诉处理制度 ............................................................................... 5
门诊医疗服务投诉处理流程 ............................................................................... 5
门诊医疗服务投诉处罚规定 ............................................................................... 5
【护理管理】
............................................................................................................... 5
护理部工作制度 ................................................................................................... 5
护理工作会议制度 ............................................................................................... 5
护理总值班制度 ................................................................................................... 5
请示报告制度 ....................................................................................................... 5
患者入院、出院制度 ........................................................................................... 5
分级护理制度 ....................................................................................................... 5
医嘱、护嘱执行制度 ........................................................................................... 6
交接班制度 ........................................................................................................... 6
查对制度 ............................................................................................................... 6
首问负责制 ........................................................................................................... 6
危重患者抢救制度 ............................................................................................... 6
护理文书书写制度 ............................................................................................... 6
患者告知制度 ....................................................................................................... 6
患者安全管理制度 ............................................................................................... 6
病房环境管理制度 ............................................................................................... 6
住院患者安全转运制度 ....................................................................................... 6
病区药品管理制度 ............................................................................................... 6
安全用药制度 ....................................................................................................... 6
输液反应报告处理制度 ....................................................................................... 6
输血反应报告处理制度 ....................................................................................... 6
探视陪伴制度 ....................................................................................................... 6
患者外出请假管理制度 ....................................................................................... 6
饮食管理制度 ....................................................................................................... 6
护理业务查房制度 ............................................................................................... 6
急危重病例护理查房制度 ................................................................................... 6
院内护理会诊制度 ............................................................................................... 6
患者投诉登记处理制度 ....................................................................................... 6
护理新技术新业务准入制度 ............................................................................... 6
合同护士招聘制度 ............................................................................................... 6
见习期护士转正制度 ........................................................................................... 6
夜班护士准入制度 ............................................................................................... 6
护理文件（通知）签阅制度 ............................................................................... 6
病区收费制度 ....................................................................................................... 6
临床护理教师资格认定标准 ............................................................................... 6
护理临床教学交接班制度 ................................................................................... 6
护理实习生管理制度 ........................................................................................... 6
病区教学物品柜管理办法 ................................................................................... 6
护理示教室管理制度 ........................................................................................... 6
临床“危急值”管理制度 ........................................................................................ 6
护理人员培训与考核制度 ................................................................................... 6
护理人员职业防护制度 ....................................................................................... 6
常用仪器、设备和抢救物品使用制度 ............................................................... 6
重点环节的应急管理制度 ................................................................................... 6
护理安全事件报告处理制度 ............................................................................... 6
护理差错、事故登记报告制度 ........................................................................... 6
压疮报告制度 ....................................................................................................... 6
护理人员的调配及储备机制 ............................................................................... 7
【院感管理】
............................................................................................................... 7
医院感染管理制度 ............................................................................................... 7
医院感染管理委员会会议制度 ........................................................................... 7
医院感染质量督查与考评制度 ........................................................................... 7
医务人员手卫生管理制度 ................................................................................... 7
医院感染暴发报告及应急处置预案 ................................................................... 7
医院感染暴发报告信息核查机制 ....................................................................... 7
加强多重耐药菌医院感染管理制度 ................................................................... 7
多重耐药菌管理定期联席会议制度 ................................................................... 7
医疗废物管理制度 ............................................................................................... 7
医疗废物流失、泄漏、扩散和意外的应急预案 ............................................... 7
医疗废物暂存点管理制度 ................................................................................... 7
消毒药械、一次性使用医疗器械、器具审证制度 ........................................... 7
消毒药械、一次性使用无菌医疗用品管理办法 ............................................... 7
外来医疗器械管理制度 ....................................................................................... 7
消毒剂管理制度 ................................................................................................... 7
医院感染知识培训制度 ....................................................................................... 7
医院感染病例上报制度 ....................................................................................... 7
医院感染监测反馈制度 ....................................................................................... 7
消毒灭菌效果及环境卫生学监测与质量持续改进制度 ................................... 7
医院感染监测信息上报制度 ............................................................................... 7
医务人员职业安全防护制度 ............................................................................... 8
加强血源性传播性疾病的管理规定 ................................................................... 8
消毒灭菌制度 ....................................................................................................... 8
医院隔离预防制度 ............................................................................................... 8
医院空气净化制度 ............................................................................................... 8
无菌操作技术规范 ............................................................................................... 8
呼吸机清洗、消毒制度（试行）
....................................................................... 8
普通病房医院感染管理制度 ............................................................................... 8
病房治疗室、换药室医院感染管理制度 ........................................................... 8
外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行) ................................................. 8
导管相关血流感染预防与控制技术指南(试行) ................................................. 8
导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行) ............................................. 8
呼吸机相关肺炎预防与控制标准操作规程 ....................................................... 8
皮肤软组织感染预防与控制标准操作规程 ....................................................... 8
产房医院感染管理制度 ....................................................................................... 8
爱婴区医院感染管理制度 ................................................................................... 8
新生儿病房医院感染管理制度 ........................................................................... 8
ICU 医院感染管理制度 ........................................................................................ 8
手术室医院感染管理制度 ................................................................................... 8
外科门诊手术室医院感染管理制度 ................................................................... 8
输血科（血库）医院感染管理制度 ................................................................... 8
供应室医院感染管理制度 ................................................................................... 8
血液净化室医院感染管理制度 ........................................................................... 8
导管室消毒隔离管理制度 ................................................................................... 8
CCU 医院感染管理制度 ...................................................................................... 8
骨髓移植病区医院感染管理制度 ....................................................................... 8
生殖中心医院感染管理制度 ............................................................................... 8
口腔科门诊医院感染管理制度 ........................................................................... 8
内窥镜室医院感染管理制度 ............................................................................... 8
急诊门诊医院感染管理制度 ............................................................................... 8
发热门诊医院感染管理制度 ............................................................................... 8
肠道门诊医院感染管理制度 ............................................................................... 8
【传染病管理】
........................................................................................................... 8
传染病管理工作制度 ........................................................................................... 9
门诊日志登记制度 ............................................................................................... 9
传染病预检分诊管理制度 ................................................................................... 9
法定传染病疫情登记报告制度（修订）
........................................................... 9
传染病疫情网络直报制度 ................................................................................... 9
性病报病制度 ....................................................................................................... 9
传染病知识培训制度 ........................................................................................... 9
艾滋病/HIV 感染者报告制度 .............................................................................. 9
肺结核患者转诊和追踪管理制度 ....................................................................... 9
腹泻病监测制度 ................................................................................................... 9
【药事管理】
............................................................................................................... 9
《抗菌药物临床应用指导原则》实施细则 ....................................................... 9
临床药师制度 ....................................................................................................... 9
《抗菌药物临床应用管理办法》实施细则 ....................................................... 9
阳光用药制度 ....................................................................................................... 9
处方点评管理规范实施细则 ............................................................................... 9
药品不良反应报告和监测管理办法 ................................................................... 9
新药引进、品种增补制度 ................................................................................. 10
药品临时采购制度 ............................................................................................. 10
AA 大学 AA 医院药品临购廉洁承诺书 ........................................................... 10
药品品种替换及淘汰制度 ................................................................................. 10
AA 大学 AA 医院试剂管理暂行规定 ............................................................... 10
特殊级别抗菌药物临床应用管理制度 ............................................................. 10
《处方管理办法》实施细则 ............................................................................. 10
麻醉药品、第一类精神药品管理制度 ............................................................. 10
I 类切口手术预防性抗菌药物使用规范 ........................................................... 10
第二类精神药品管理制度 ................................................................................. 10
放射性药品管理制度 ......................................................................................... 10
高危药品管理制度 ............................................................................................. 10
高危药品目录 ..................................................................................................... 10
基本药物优先选择与合理使用制度 ................................................................. 10
教学、科研用麻醉药品和精神药品管理规定 ................................................. 10
抗菌药物处方点评制度 ..................................................................................... 10
抗肿瘤药物临床应用基本原则及分级管理办法（试行）
............................. 10
肿瘤化疗药品不良反应处置预案 ..................................................................... 10
特殊管理药品突发事件应急预案 ..................................................................... 10
特殊情况患者自带药品管理规定 ..................................................................... 10
突发严重群体药品不良事件应急预案 ............................................................. 10
围手术期预防性抗菌药物临床应用管理规范 ................................................. 10
《药品管理法》实施细则 ................................................................................. 10
药品类易制毒化学品管理制度 ......................................................................... 10
药事管理与药物治疗学委员会工作制度 ......................................................... 10
医疗用毒性药品管理制度 ................................................................................. 10
【检验管理】
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