输血科( ( 血库) ) 作业指导书
文件编号：YZJS-JYK-XK
第 第 A 版 版 2 版
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生效日期：2010 年 年 01 月 月 1 日 **** 院检验科
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输血科（血库）作业指导书
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管理制度规范 文件（ sop ）
1 输血科管理制度 YZJS-JYK-XK 4-5 2 输血科工作制度 YZJS-JYK-XK 6-7 3 输血科岗位工作职责
YZJS-JYK-XK
8-9 4 输血科 样品登记、记录管理和保存制度
YZJS-JYK-XK 10 5 输血科 血液贮存、运输、发放制度 YZJS-JYK-XK 11-12 6 输血科 查对及交接班制度
YZJS-JYK-XK 13 7 输血科 检验结果保密制度 YZJS-JYK-XK 14-15 8 输血科 血液报废制度 YZJS-JYK-XK 16-17 9 实验室生物安全防护制度
YZJS-JYK-XK 18-21 10 职业暴露应急制度
YZJS-JYK-XK 22-24 11 污物处理制度 YZJS-JYK-XK 25-28 12 成分血登记、记录管理和保存制度
YZJS-JYK-XK 29-30 13 工作人员健康档案及备安制度
YZJS-JYK-XK 31-32 14 消毒制度 YZJS-JYK-XK 33-38 15 输血不良反应登记和报告制度
登记报告制度YZJS-JYK-XK 39 16 仪器设备维修 保养 管理制度
YZJS-JYK-XK 40-41 17 差错登记、报告和处理制度
YZJS-JYK-XK 42 18 血液冷链管理制度
YZJS-JYK-XK 43 19 用血会诊制度
YZJS-JYK-XK 45 20 急诊用血制度
YZJS-JYK-XK 47
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管理制度 生效日期：20100101
第 4 页 共 47 页
输血科( ( 血库) ) 管理制度
1、输血领导小组由医院领导、业务主管部门、输血科（血库）及相关科室负责人组成，每年至少召开二次临床输血管理委员会会议。
2.贯彻落实国家、地方有关临床用血的法律、法规及行业规章制度；制定医院临床用血的规范和制度. 3、输血科（血库）负责本单位临床用血计划的申报、血液入库、储存、出库、配型，对临床用血制度执行情况进行检查。
4、输血科（血库）工作人员应具有高度的责任心和良好的业务素质，严格按照《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》开展工作，保证本院的用血安全。
5、输血科（血库）有职责和义务向临床医师提供输注血液和血液成份的咨询意见或建议，参与指导和协助临床的输血和对输血反应的处理。配合职能部门对临床用血制度执行情况进行检查；负责临床用血的技术指导和技术实施，确保科学、合理用血措施的执行，保障临床用血规范协调处理医院临床用血工作的重大问题. 6、临床需要输血、配血，应由经治医师提交输血申请单，连同受血者的血样于预定输血日期前送交输血科（血库）。需要保存期短的血液或其他血液成分（洗涤红细胞、机采血小板等），应提前三天通知输血科（血库），抢救用血立即定型和配血并保持联系。（急诊输血除外）
7、血型交叉配合试验完成后，仔细填写交叉配血报告单并详细核对结果，保留标本 7 天以上。
8、临床采血时应该详细核对病人姓名、性别、床号、严防采错血标本；标本送检中应严防损坏或污染。
9、临床医师应严格掌握输血适应症，并做到科学、合理用血和成分输血。病人如有输血反应，应立即分析原因；对疑难血型定型及交叉配血有问题，应及时进行复查、处理。
10、输血科（血库）应定期用紫外线消毒，严防输血感染。
11、做好对受血者输血前如乙肝、丙肝、梅毒和 HIV 等必检项目的检测。
12、做好各项室内质控工作，维护血库冰箱良好运行状态，确保血液的质量。
13、全血、血液成分入库前认真核对验收。核对验收内容包括：运输条件、物理外观、血袋封闭及包装是否合格，标签填写是否清楚齐全（供血机构名称及其许可证号、供血者姓 名或条型码编号和血型、血液品种、容量、采血日期、血液成分的制备日期及时间，有效日期及时间、血袋编号/条形码，储存条件）等。
14、按 A、B、O、AB 血型将全血、血液成分分别贮存于血库专用冰箱不同层或不同专用冰箱内，并有明显的标识。
15、认真做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料需保存十年。
修订人 修订审核人 修订批准人 修订日期 陈微婕 蒋奇 张建祥 20100101 修订人 修订审核人 修订批准人 修订日期
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工作制度 生效日期：20100101
第 6 页 共 47 页
输血科( ( 血库) ) 工作制度
1.输血科（血 库）工作人员必须遵守劳动纪律，坚守工作岗位，如有特殊情况需暂时离开，必须向有关人员交接，说明去向、事由、时间并按时返回，杜绝脱岗现象。
2.血站领取血液从后必须及时核对血型、血量、采血时间及检查血液质量（如溶血等）等，并逐项填入登记本，分类放入血库专用冰箱。
3.严格执行操作规程，收、发时做到耐心、仔细，做好各类检查和登记，杜绝事故发生。
4.一般输血应预先填写血型申请单测定血型，需输血时再填写输血申请单，各申请单均应由医生逐项填写清楚（包括已测知的血型）。急诊输血亦应同时将血型申请单及输血申请一并送血 库，否则应拒收并立即通知有关 医 生补齐。
5.
血交叉标本量应足够做交叉配血试验。收到标本后应置于规定地点，如遇急诊，应立即进行配血.血库人员在收到申请单及血样后，应认真核对申请单上的病人姓名、性别、年龄、住院号、病区、床号及临床诊断， 并 与血样标签核对是否完全相符，如血样所贴标签与申请单内容不符，应 立 即退回重送，经核实无误后方可进行血型及配血交叉试验。
6. 血库人员应严格按操作规范操作，如确遇难以判断的结果，应向科室负责人或有 关 上 级 医 生 报 告 ， 并 认 真 复 查 ， 直 至 结 果 明 确 无 误 ， 方 可 发 血 以 确保安全。
7. 如发现采供血机构所发血液的血型标记有误，或标签内容模糊不清，应作好记录 ， 然 后 通 知 采 供 血 机 构 退 回 复 核 ， 并 应 即 时 向 科 室 负 责 人 及 医 务 科报告。
8. 病员血型确定后，原则上应配发同型血。
9、发血时凭配血报告单发血。血液从冰箱中取出，仔细检查血液质量（如有溶血、污染现象或有疑问应停发）。发血时应核对病人、献血员姓名、血型、血袋号、住院号、床号、用血量等，核对无误后方可发血
。
10. 血液一经领出，原则上不得退回。如有特殊原因，且出库时间未超过半小时，血液保存完好，经输血科（血库）检查合格后方可酌情退血。
11.临 床 用 血 计 划 的 申 报 ,配 合 职 能 部 门 对 临 床 用 血 制 度 执 行 情 况 进 行 检 查 ,负责临床用血的技术指导和技术实施，确保科学、合理用血措施的执行，保障临床用血规范。
修订人 修订审核人 修订批准人 修订日期 陈微婕 蒋奇 张建祥 20100101 修订人 修订审核人 修订批准人 修订日期
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岗位工作制度 生效日期：20100101
第 8 页 共 47 页
输血科( ( 血库) ) 岗位工作职责
1、在科主任领导下进行，工作输血科 (血库)工作制度。
2 、严格执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故，做好血型的鉴定、交叉配血试验和发血工作。
3、准时上岗，整理工作室内的卫生。
4、检查冰箱的运行情况，记录温度，检查所用的配套试剂的贮量，不足时及时按规定申领补充。
5、清洁仪器（主要为除尘），按卫生要求处理上日留下的标本及卫生用品并放于规定容器内。
6、检查血液制品的储备情况，做好当天输血准备工作。
7、工作内容：血型鉴定（正、反定型）； Rｈ鉴定；盐水法及凝聚胺法配血、不完全抗体检测；标准红细胞悬液的配制。及时向用血科室发血，及 时 做好相关人员核对并签名，做好相关记录。
8、急诊用血按有关规定优先配血。
9、下班前，检查血液制品的储备情况；检查冰箱运行的情况并记录温度；检查试剂、卫生器械贮量，不足时及时按规定申领补充。
10、整理工作台，交接班并作书面记录。
11、检查血液制品的储备情况；填写血液制品的领用单，交给指定人员到血站领血并及时入库；处理遗留的工作。
12、进行常规工作。
13、准备次日术中输血的工作，将所需血液提早一夜完成，并储备于专用冰箱。
14、将交叉后原始标本放于专用冰箱内，需保存 7 天以上。
15、原则上应在完成当天的工作后下班，遇特殊情况与当日夜班协商交班。
16、下班前再次检查血液制品的储备情况；整理所辖工作区的卫生；与夜班者交接班并作书面记录后准时下班。
17、主动深入临床科室，了解输血情况，密切配合临床需要开展科学研究工 作。
18、及时将用血计划，报市（县）献血办，做好有关用血管理工作。
19、及时统计，分析临床各科的用血情况，按规定报本院临床用血管理委员会（小组）和医务科，配合职能部门对临床用血制度执行情况进行检 查 ，并做好本院临床科学合理用血的指导。
修订人 修订审核人 修订批准人 修订日期 陈微婕 蒋奇 张建祥 20100101 修订人 修订审核人 修订批准人 修订日期
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样品登记、记录管理和保存制度 生效日期：20100101
第 10 页 共 47 页
输血科( ( 血库) ) 样品登记、记录管理和保存制度
1．样品登记 1.1 检验申请单用电子单填写完整并粘在送检试管上。填写内容包括：受检者姓名、性别、年龄、临床诊断、检验项目、标本采集年月日时、申请医生签名。
1.2 血交叉标本应用黄头管或兰头管，血交叉标本量应足够做交叉配血试验。收到标本后应置于规定地点并登记送检日期姓名、性别、年龄、住院号、标本号。用血通知单及输血申请一并送至血库，否则应拒收并立即通知有关医生补齐。
1.3 入库及输血记录登记于宁波中心血站专用的台帐上. 1.4 做血交叉样品必须是输血前三天之内的且要放置 2-6℃冰箱内. 1.5 配血后样品放置 2-6℃冰箱内至少 7 天，废血袋放置 2-6℃冰箱内至少 24 小时。
1．6 记录管理和保存：记录登记本存放指定地方，并保存 10 年以上。
修订人 修订审核人 修订批准人 修订日期 陈微婕 蒋奇 张建祥 20100101 修订人 修订审核人 修订批准人 修订日期
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血液贮存、运输、发放制度
生效日期：20100101
第 11 页 共 47 页
输血科( ( 血库) ) 血液贮存、 运输、发放制度
一、储存制度 1) 入库的全血、RBC 悬液等红细胞制品温度控制在 2～6℃，血小板振荡保存于 20～24℃，禁止接受不合格血液入库；血浆在-20℃以下低温冰箱中保存；贮血冰箱严禁存放其他物品。
2) 交叉管、备血管、血型鉴定管存放在冰箱中，并且保存 7 天以上。
3) 交叉配血试剂、血型鉴定试剂存放在试剂冰箱中，严禁试剂与血液混存。
二、运输制度 1) 血液运输必须使用专用取血容器并放置清洁的中单。领取血液制品时有专职人员（执证）领取，领取时应核对血液制品的种类和数量，检查血液外观及血液有无异常现象，双方确认无误后方可交接血液。
2) 血液在运输中保持合适的温度红细胞制品（2～10℃），不同血液成份分别存放于不同的取血容器中，并在运输过程中由温度记录仪每 5 分钟记录温度，导出数据打印。
3) 血袋装入取血容器一定要轻拿轻放，特别是冰冻成份在运输中避免剧烈振荡。
4) 血液运到医院后要开箱逐一检查血袋有无破损，封口是否严密，标签是否污损，如有上述情况之一者不得使用。
三、发放制度 1) 严格执行“三查四对”制度，安全用血，保证医疗质量。
2) 输血科（血库）工作人员在接到临床科室输血申请单时，应仔细审查并核对血交叉标本。
3) 认真核对献血员血袋的标签：字迹清楚，型号标志明显；血液质量：无溶血、无重度脂血、凝块。无冷凝及细菌生长现象。
4) 遵守操作规程，血液正反定型、Rh 血型、盐水交叉、不完全抗体检测等四项试验缺一不可，并认真填写各项记录，发现问题及时汇报上级医师。
5) 取血与发血双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、科别、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，观察保存血的外观，准确无误时双方共同签字方可发出。
6) 凡有下列情况之一的，一律不得发出：
7) 标签破损，字迹不清。
8) 血袋有破裂、漏血。
9) 血液中有明显凝块。
10) 血浆呈严重乳糜状或暗灰色。
11) 血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒。
12) 未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血。
13) 红细胞层呈紫红色。
14) 过期或其它须查证的情况。
15) 血液发出后，受血者和供血者的血样保存于 2-6℃冰箱 7 天，以便对输血不良反应追查原因。
修订人 修订审核人 修订批准人 修订日期 陈微婕 蒋奇 张建祥 20100101 修订人 修订审核人 修订批准人 修订日期
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版本/修订号：A/2 主题内容
查对及交接班制度 生效日期：20100101
第 13 页 共 47 页
输血科( ( 血库) ) 查对及交接班制度
1、到采供血机构领取的血制品由当班人员负责核查，开箱逐一核对所领血液种类及数量，并检查血袋有无破损、封口是否严密以及标签是否污损、血液外观质量是否可靠，如有上述情况之一者，不得使用。
2、发血时，取血与发血双方共同核查患者姓名、性别、住院号、科室、床号、血型、血袋号、血液有效期、配血试验结果以及库存血的外观等，准确无误后双方共同签字方可发出。
3、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签等内容，床边核对患者姓名、确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。
4、输血科（血库）均提前 10 分钟交接班，交接班时明确未完成的任务，并做好交接班记录。
5、未办理用血手续的，由血库当班人员负责查对催办。
6、血库入库登记本登记完毕，由工作人员查对并封存。
修订人 修订审核人 修订批准人 修订日期 陈微婕 蒋奇 张建祥 20100101 修订人 修订审核人 修订批准人 修订日期
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版本/修订号：A/2 主题内容
输血科检验结果保密制度
生效日期：20100101
第 14 页 共 47 页
输血科检验结果保密制度
目的 为了使患者和献血员的机密和所有权得到有效保护，制订相应措施进行控制。
1. 适用范围 本程序适用于患者和献血员所涉及的机密和所有权。
2. 职责 1) 全体员工均应遵守保密制度。
2) 输血科负责的样品、归档检验报告、检验原始记录、各类汇总报表以及储存有相关信息的电子文件的保密。
3) 输血科负责暂管在检样品、检验报告.负责检验原始记录和输血记录及时、完整地传递给档案室存档 10 年。
4)
质量负责人负责对泄密事故的处理。
3. 工作程序 3．1 保密范围 3．1.1 患者和献血员负责提供的资料及提出的其他保密要求。
3.1.2 检验报告、原始记录、检验结果汇总表、输血记录及储存有检验数据的电子文件。
3.2 保密规定 3.2.1 本科员工有责任为客户保守秘密，不得以任何名义将患者和献血员的秘密向外泄漏。
3.2.2 凡属患者和献血员不准外传的保密资料一律不得外传，相关人员在规定的职责范围内查阅，科外其他无关人员不得查阅。
3.2.3 凡属患者和献血员秘密的有关资料一般不得复印，确因工作需要或因行政、司法、执法等需要复印的，填写“文件查阅复印登记表”经院长同意后执行。
3.2.4 用计算机或自动化设备检验时，应按《报告单审核签发制度》的规定，采用相应的保密措施。
3.2.5 非工作需要，其它人员不得进入检验科.经批准参观的人员或因检验工作需要进入检验科的人员，应遵守检验科的各项规定，不准随意翻动检验样品、资料及检验记录等。未经批准，外来人员不得拍摄检验样品和有关资料。
3.2.6 未经患者和献血员同意，不得向外界透露检验结果、检验报告以及类似信息。
3.2.7 检验原始记录一般不对外，一经存档，任何人不得借阅。确需借阅的，提出理由，经科科负责人同意后方可办理。
3.3 责任处理。
a) 对于违反第 3.2 条规定的人员，根据其性质和造成后果的严重程度，由科室负责人提出处理意见（包括对于责任人给予批评教育，扣发奖金、工资，通报，行政处分等），报院长批准后实施。
修订人 修订审核人 修订批准人 修订日期 陈微婕 蒋奇 张建祥 20100101 修订人 修订审核人 修订批准人 修订日期
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版本/修订号：A/2 主题内容
血液报废制度
生效日期：20100101
第 16 页 共 47 页
输血科( ( 血库) ) 血液报废制度
报废血液管理制度 （一）建立健全血液报废审批制度。建立健全血液报废审核确认和报告处理制度。凡输血科因某种原因需要报损血液的，首先必须填写血液报损申请单，报医务科和输血科（血库）两级管理第一责任人确认签字，并经医院分管院长审批后方可报废，且报损血液原因充分，程序规范，报批单登记备案，有据可查，避免浪费。
（二）建立健全血液报废处置制度。各医疗机构必须制定血液报废处置工作流程和执行人员职责，将报废血液纳入医疗特殊垃圾的管理重点，实行专项管理。
1.严格报废血处置登记。报废血液实行单袋登记，登记内容包括血液来源、血袋编号、血液品种、血型、血量；报废原因、确认人、审核人；处置方式、处置时间、处置人、处置去向。登记资料保存时间同输血申请单。
2.严格实施报废血无害化处置。报废血必须经破袋毁型和消毒剂浸泡或经高压灭菌毁型处理后方可交医疗废物暂存处回收；临床输血完毕的废弃血袋，保存 24 小时，送污物处理中心无害化处理。报废血处置方与医疗废物暂存接收方、医疗废物暂存方与环卫特殊垃圾场必须严格履行报废血双交接签字登记手续，严防报废血流失院外。
一、有下列情况之一者，可申请报废处理：
1、肉眼观察发现有中度以上溶血或有大量血凝块者； 2、血袋破裂或封口不严密者； 3、标签遗失或破损难辨、模糊不清者； 4、经细菌培养证明有细菌或真菌生长者； 5、血制品超过有效期。
二、血库报废血制品必须经过以下程序：
1、填写报废血液献血员姓名﹑制品名称、血袋号、抽血或制备日及有效日期； 2、登记报废原因，如溶血、血袋破损、超过有效期等； 3、由输血科（血库）负责人同意，并在出库登记本上注明并签字、盖章，同时报医务
科，说明原因，并由医务科盖章，最后由分管院长同意并签字； 4、如报废原因由采供血机构引起，应立即与采供血机构联系，并商量解决事宜； 5、如报废由医院内部人员人为造成，应查明原因并追究当事人责任； 6、报废血液及时消毒销毁处理，避免人为再用。
修订人 修订审核人 修订批准人 修订日期 陈微婕 蒋奇 张建祥 20100101 修订人 修订审核人 修订批准人 修订日期
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版本/修订号：A/2 主题内容 实验室生物安全防护制度
生效日期：20100101
第 18 页 共 47 页
实验室生物安全防护制度
在一级生物安全区域内不许吸烟、进食、喝饮料及贮存食物。应穿实验服。不许用嘴吸吸液管，应使用机械的吸液设备。避免使用利器。完成实验操作离开实验室前要洗手。定期消毒工作台面，有液体飞溅应立即消毒。生物废弃物丢弃前需消毒。其它污染的原料在清洗、再利用或丢弃前也需消毒。污染物应被封口，被耐用的、防漏的容器袋包裹，高压消毒后送到指定销毁点。控制昆虫和啮齿动物的出没。保持工作区清洁。
实验室门保持关闭状态。在使用或贮存有传染性物品的设备上贴上通用的生物危害标识。只允许实验人员进入二级生物安全区域。二级生物安全区域内的试验动物不允许带出实验室外。在二级生物安全区域内不许抽烟、进食、喝饮料及穿戴首饰。在生物安全柜里操作应穿长袖的、袖口紧密的工作衣及长手套。必要时穿着个体保护装置（实验工作服，手套以及面部保护装置）；不能将保护装置穿到实验室外。卸下防护服离开实验室前要洗手。弄脏或污染了的防护服需更换。不许用嘴吸吸液管。应使用机械的吸液设备。按照操作规程使气溶胶的产生降到最小。避免使用皮下注射针。尽可能使用塑料品替代玻璃品。使用生物安全柜容纳产生气溶胶的设备。完成实验操作离开实验室前要洗手。定期消毒工作 台面，有液体飞溅应立即消毒。实验室内应有一生物学飞溅物处理工具。向生物安全负责人汇报与实验室获得性感染相关的飞溅物、事故、有关过错和疾病症状。所有容纳生物废弃物的容器上应贴有生物危害的标识。所有生物废弃物丢弃前需消毒。其它污染的原料在清洗、再利用或丢弃前也需消毒。污染物应被封口，被耐用的、防漏的容器袋包裹，高压消毒后送到指定销毁点。控制昆虫和啮齿动物的出没。保持工作区清洁。
4.3 基础生物安全操作 实验室标本的收集、运输和处理不当，会带来使相关人员感染的危险。
4.3.1 标本容器 标本容器可以是玻璃的，但最好使用塑料制品。标本容器应当坚固，正确地将盖子或塞子盖好后应无泄漏。在容器外部不能有残留物。容器上应当正确地粘贴标签以便于识别。标本的要求或说明书不能够卷在容器外面，而是要分开放置，最好放置在防水的袋子里。
4.3.2 标本的收集、接收和标记 1.始终遵循标准防护方法，所有操作均要戴手套。
2.应当由受过培训的人员来采集病人或动物的血样。
3.在静脉抽血时，应当使用一次性的安全真空采血管取代传统的针 头和注射器，因为这样可以使血液直接采集到带塞的运输管和/或培养管中。用完后自动废弃针头。
4.对每个标本作唯一性标识。
5.装有标本的试管应置于适当容器中运至实验室，在实验室内部转运也应这样。
检验申请单应当分开放置在防水袋或信封内。
4.3.3 标本在设施内的传递 为了避免意外泄漏或溢出，应当使用盒子等二级容器，并将其固定在架子上使装有标本的容器保持直立。二级容器可以是金属或塑料制品，应该可以耐高压灭菌或耐受化学消毒剂的作用。密封口最好有一个垫圈，要定期清除污染。
4.3.4 打开标本及处理 接收和打开标本的人员应当了解标本对身体健康的潜在危害，并接受过如何采用标准防护方法的培训，尤其是处理破碎或泄漏的容器时更应如此。并准备好消毒剂。
标本打开处理时：
1.必须戴手套，并建议对眼睛和黏膜进行保护（护目镜或面罩）。
2.打开标本管时，应用纸或纱布抓住塞子以防止喷溅。
4.3.5 避免传染性物质的注入 1.通过认真练习和仔细操作，可以避免破损玻璃器皿的刺伤所引起的接种感染。应尽可能用塑料制品代替玻璃制品。
2.锐器损伤（如通过皮下注射针头、巴斯德玻璃吸管以及破碎的玻璃）可能引起意外注入感染性物质。
3.以下两点可以减少针刺损伤：
（a）减少注射器和针头的使用（可用一些简单的工具来打开瓶塞，然后使用吸管取样而不用注射器和针头）； （b）在必须使用注射器和针头时，采取锐器安全装置。
4.不要重新给用过的注射器针头戴护套。一次性物品应丢弃在防/耐穿透的带盖 容器中。
4.3.6 血清的分离 1.只有经过严格培训的人员才能进行这项工作。
2.操作时应戴手套以及眼睛和黏膜的保护装置。
3.规范的实验操作技术可以避免或尽量减少喷溅和气溶胶的产生。血液和血清应当小心吸取，而不能倾倒。严禁用口吸液。
4.移液管使用后应完全浸入消毒液中。移液管应在消毒液中浸泡适当的时间，然后再丢弃或灭菌清洗后重复使用。
5.带有血凝块的废弃标本管，在加盖后应放在适当的防漏容器内高压灭菌和/或焚烧。
6.应备有适当的消毒剂来清洗喷溅和溢出标本。
4.3.7 对血液和其他体液、组织及排泄物的标准防护方法 设计标准防护方法（其中包括“常规预防措施”）以降低已知或未知感染源的微生物传播危险。
4.3.8 玻璃器皿和“锐器” 1.尽可能用塑料制品代替玻璃制品。只能用实验室级别（硼硅酸盐）的玻璃， 任何破碎或有裂痕的玻璃制品均应丢弃。
2.不能将皮下注射针作为移液管使用。
4.3.9 用于显微镜观察的盖玻片和涂片 用于显微镜观察的血液，不必杀死涂片上的所有微生物和病毒。应当用镊子拿取这些东西，妥善储存，并经清除污染和/或高压灭菌后再丢弃。
4.3.10 清除污染 建议使用次氯酸盐和高级别的消毒剂来清除污染。一般情况可使用新鲜配制的含有效氯1 g/L 的次氯酸盐溶液，处理溢出的血液时，有效氯浓度应达到 5g/L。戊二醛可以用于清除表面污染。
5．加强消毒管理，并按照要求进行生物监测：（1）血迹、体液及时消毒；（2）物表、地面、空气每日消毒；（3）贮血冰箱内壁每周消毒一次；冰箱内空气培养每月一次，无霉菌生长或培养皿（90mm）细菌生长菌落＜8CFU/10 分钟或＜200CFU/m3 为合格；（4）消毒剂应进行有效浓度监测，消毒容器定期消毒；（5）消毒工作完整记录。
修订人 修订审核人 修订批准人 修订日期 陈微婕 蒋奇 张建祥 20100101 修订人 修订审核人 修订批准人 修订日期
**** 院检验科
输血科（血库）作业指导书
文件编号：YZJS-JYK-XK
版本/修订号：A/2 主题内容 职业暴露应急制度
生效日期：20100101
第 22 页 共 47 页
职业暴露应急制度
1 目的 为了加强病原微生物实验室（以下称实验室）生物安全管理，防止实验室生物安全事故的发生，保护实验室工作人员和公众的健康，维护社会稳定，保障经济发展，根据国务院《病原微生物实验室生物安全管理条例》、中华人民共和国国家标准《实验室生物安全通用要求》和《生物安全实验室建筑技术规范》及其他有关规定，制定本预案。
2 适用范围 适用于在姜山卫生院检验科涉及实验室生物安全的各项工作。
3 职责 3.1 医院生物安全管理委员会负责实验室差错或事故的严重程度与可能产生的危害评估，认定感染事件等级实验室在发生事件、伤害、事故和职业性疾病情况时，在妥善处理的同时向实验室负责人口头报告，负责人应立即向上级报告，必要时及时进入现场进行处理。
3.2 事故现场处理后，应及时翔实填写事故及事故处理记录，由事故当事人和实验室负责人签字后上报。
3.3 处理后实验室负责人应立即向单位生物安全委员会作详细汇 报。生物安全委员会负责人应立即报上级卫生行政部门，一般实验室事故报上级卫生行政主管部门，严重及重大事故的应立即报省级卫生行政主管部门。
3.4 生物安全委员会应及时对事故做出危险程度评估并提出下一步的对策。
3.5 单位领导应及时向上级主管部门就事故、事故处理过程以及已经和拟采取的下一步对策进行详细汇报。
3.6 对事故的经过以及事故的原因和责任进行实事求是的分析，对感染者的发病过程作详细记录和检验。
3.7 事故有了结果以后，当事人、负责人应深入、实事求是地找出事故的根源，总结教训写出书面总结。单位领导要向上级主管部门写出书面报告，报告事情的经过、后果、原因和影响。
3.8 生物安全委员会负责向区卫生局报告实验室感染事件。
4 院生物安全负责人接到报告，应立即召集生物安全管理委员会成员，对所发生的实验室差错或事故的严重程度与可能产生的危害进行分析评估，以确定实验室差错或事故性质和后果，并对受暴露的实验人员采取医学观察或隔离治疗等措施，最后根据所造成的后果的危害大小和严重程度进行感染事件等级认定。
发生实验室感染后由生物安全管理委员会及时上报区卫生局。
发生实验室感染后由生物安全管理委员会及时上报区卫生局。
一般情况下，有下列情形之一者，即可启动实验室感染应急预案：
①实验人员在检测高致病性病原微生物过程中，发生严重差错或事故，导致病原微生物外溢，且数量较多或样本病毒浓度较高时，并有实验人员防护不到位，造成直接暴露，极有可能导致感染时； ②在操作高致病性病原微生物的实验室，遇突发事件，如突然断电或遇到火灾等自然灾害，导致病原体外泄，造成严重污染，使实验人员直接暴露时； ③因违反操作规程和安全管理制度，安排未经安全培训和不具备专业能力进修学习人员，从事高致病性病原微生物检测工作，发生严重差错或事故，造成病原微生物扩散，实验操作人员个体防护措施存在缺陷时； ④实验过程中，发生病原微生物容器破损外溢或扩散，从事高致病性病原微生物检测的人员，未经预防接种，且所操作的病原微生物能够导致严重疾病，甚至死亡的情况时； ⑤在操作能够通过呼吸道传播、扩散的高致病性病原微生物时，实验人员发现个体防护措施存在缺陷，并直接暴露，且实验人员未经预防接种时。
4.3 实验室感染事件的解除 一旦发生实验室感染，首先必须迅速采取有效措施，把感染事件控 制在最小程度。对感染的实验人员进行必要隔离观察和治疗外，还应对实验室污染的场所和可能受污染的场所和空间、器具进行全面的消毒处理，以消除感染源，同时还应对密切接触者进行留观。当感染的实验人员经观察已过最长潜伏期，没有出现临床症状或感染指标，或经治疗已经治愈，同时，实验室受污染场所和空间已经过全面有效消毒处理，密切接触者经过最长潜伏期后没有感染表现，在确保安全的情况下，可以宣告解除实验室感染事件结束。
不再对社会及相关人员产生威胁时，可以对警报进行降级或解除警报。
实验室感染警报的降级或解除，由****院提出，上报区卫生局，经市卫生局组织专家咨询委员会进行判定，由市相关领导小组批准，宣布实验室感染事件的降级或解除警报。
4.4 实验室感染的应急响应 4.4.1一般实验室感染应该做好以下工作: ①生物安全领导小组立即组织有关部门，全面了解感染发生的情况，督促各有关部门
履行各自的职责，落实各项防控措施。
②发生感染的实验室停止与感染发生病原微生物的实验活动。
③立即组织专家组进入实验室进行调查，对感染的实验人员进行必 要隔离观察和治疗外，还应对实验室污染的场所和可能受污染的场所和空间、器具进行全面的消毒处理，以消除感染源，同时还应对密切接触者进行留观。
④感染人员送定点医院检查，对密切接触者和同实验室工作人员进行检查。
4.4.2严重的实验室感染 在一般实验室感染措施的基础上，应该做好以下工作：
①停止发生感染的实验室所有工作，组织专家进行调查。
②对感染的实验人员进行必要隔离观察和治疗外，还应对实验室污染的场所和可能受污染的场所和空间、器具进行全面的消毒处理，以消除感染源，同时还应对密切接触者进行留观。
③对发生感染事件的实验室的所有实验室人员进行隔离检查。
④事件判定后的2小时内报市卫生行政部门。
4.4.3重大实验室感染 在严重实验室感染措施的基础上，应该做好以下工作：
①对发生感染的实验室进行封锁，组织专家进入进行调查。
②事件判定后立即报市卫生行政部门。
4.5 实验室感染的现场调查控制
4.5.1现场流行病学调查 在发生病原微生物实验室感染或出现感染迹象时，院生物安全委员会立即组织由相关人员参加的调查组，进驻现场开展调查。
4.5.1.1调查内容：
①病人、疑似病人及其密切接触者与可疑暴露实验人员调查； ②个人防护装备情况； ③实验室设施和设备运行情况； ④实验室安全管理情况；
修订人 修订审核人 修订批准人 修订日期 陈微婕 蒋奇 张建祥 20100101 修订人 修订审核人 修订批准人 修订日期
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输血科（血库）作业指导书
文件编号：YZJS-JYK-XK
版本/修订号：A/2 主题内容 污物处理制度
生效日期：20100101
第 25 页 共 47 页
污物处理制度
目的 规范实验废弃物的管理，维护正常的检验工作秩序，防止意外事故的发生，避免或减少实验室内感染或潜在感染性生物因子对实验室工作人员、环境和公众造成危害。
2
适用范围 适用于检验科 所产生的实验废弃物的管理和处置。
4 职责 3.1 后勤服务中心负责检验科实验废弃物的管理。
3.2 科负责人负责组织本科所实验废弃物消毒、处理工作。
3.3 实验技术人员负责实验室内实验废弃物的消毒、处理。
3.4 实验辅助人员、洗刷人员、废弃物管理人员、保洁人员负责责任范围内实验废弃物的收集、运送、消毒、贮存，并负责贮存设施、设备和运输工具的维护、消毒及处理。
3.5 医院感染科、医务科、生物安全监督质量管理委员会或人员负责责任范围内实验废弃物处置工作的监督检查。
4
内容 4.1 管理规定 4.1.1 实验废弃物处理应遵循《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《医疗废物分类目录》、《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定》等相关法规要求，按照“无害化、减量化、资源化”的原则进行妥善处理。
4.1.2 后勤服务中心负责检验科 实验废弃物管理，检验科负责责任范围内的实验废弃物管理，科负责人为第一责任人，切实履行职责，防止因实验废弃物导致传染病传播和环境污染事故。
4.1.3 应当及时收集本单位产生的实验废弃物，并按照感染性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物类别分别放置于防渗漏专用包装容器（袋）或者防锐器穿透密闭容器（可以是广口塑料瓶或耐重硬纸盒等）内。感染性、实验废弃物放入包装容器后不得取出。
4.1.4 严禁使用破损的包装容器，严禁包装容器超量盛装，达到容器的 3/4 时，应当使用有效的封口方式。
4.1.5 操作、搬动或运送过程中发现容器有破损、渗漏等情况，应立即采取重新封装等措施并作相应消毒处理。包装容器的外表面被感染性废物污染时，应当进行消毒处理或者增加一层包装。
4.1.6 实验废弃物的容器外表面应有警示标志，特别需要时可粘贴中文标签，标签内容包括：实验废弃物产生机构名称、产生日期、类别 及需要的特别说明等。
4.1.7 洁净的破损手套、口罩、帽子、隔离衣、废物包装容器等，不得作为普通生活垃圾遗弃，应与实验废弃物一同处置。
4.1.8 严禁将实验废弃物与生活垃圾混放。
4.1.9 实验废弃物中含病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废弃物，应先进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒剂消毒处理后，再按照感染性废物收集处置。
4.1.10 应使用防渗漏、防遗撒的专用运送工具，按照中心实验废弃物运送时间、路线，将医疗废物收集、运送至暂时贮存地点。运送工具使用后应当在医院内指定的地点及时消毒和清洁，指定专人负责。
4.1.11 严禁在贮存设施以外堆放实验废弃物；不得露天存放实验废弃物。
4.1.12 设专人管理实验废弃物暂存设施和设备，配备适宜的防护用品和器材，并定期的消毒。对接收的实验废弃物进行核查、登记并做好有关的交接记录。
4.1.13 实验废弃物暂时贮存时间不宜超过 2 天，冷冻贮存时间不宜超过 7 天。
4.1.14 从事实验废弃物收集、运送、贮存、管理等工作人员应当接 受相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训，持证上岗。
4.1.15 从事实验废弃物运送、贮存工作人员，必须做好必要的防护；并进行必要的体检和免疫接种。
4.1.16 在进行实验废弃物收集、运送、贮存时使用的个体防护用品如手套、口罩等不得随意丢弃，应作为实验废弃物处置。
4.1.17 发生污染事故时，应及时报告，并及时采取消除污染和影响的措施。
4.1.18 高致病性或疑似高致病性实验废弃物在运送至暂时贮存地点之前，必须在实验室内进行压力蒸汽灭菌，并放置化学指示条监测灭菌效果。
4.2 处理原则
4.2.1 科室指定人员负责安排危险性废弃物收集、运送工作。有特殊需求应及时报后勤服务科，安排适宜的收集频率和实践，提供必要设备、特定容器和标识方式等。
4.2.2
实验室内和实验台上必须设置收集实验废弃物的容器，建议使用塑料容器。
4.2.3
清除污染的首选方法为压力蒸汽灭菌。需要进行压力蒸汽 灭菌的实验废弃物，应放置在无渗漏、耐压力蒸汽并能够被蒸汽穿透的包装容器中。灭菌处理后，用专门运输工具运送至暂存地点。
4.2.4
使用消毒液消毒实验废弃物时，应使其与废弃物充分接触，不能有气泡，不能有气泡阻隔，并保证足够的作用时间。
4.2.5
使用周转箱运送实验废弃物时，周转箱应加盖、密闭。运送实验废弃物的周转箱应能够防渗漏、遗撤，使用后应进行清洁、消毒。
4.2.6
记录实验废弃物处理情况并存档备查，处理记录必须保存 5 年。
4.3 处理程序 4.3.1 感染性实验废弃物及处理办法 ①
感染性实验废弃物包括培养基、标本和菌（毒）种保存液、血液、血清、临床标本，用过的一次性手套、口罩、帽子，用过的试管、吸管、移液器吸头，用过的一次性实验用品及实验器械等携带或可能携带病原微生物的实验废弃物。
②
感染性实验废弃物应进行蒸汽灭菌或放入浸入有效氯 含量不低于 0.5%消毒剂中浸泡 24 小时；进行压力蒸汽灭菌处理的，应在包装外粘贴指示标记（以便分辨是否经过高压），标明压力蒸汽处理要求及实验废弃物处理责任人姓名（实验室内高压消毒者可以省去此步骤）。灭菌 或消毒处理后再使用黄色垃圾袋包装，按要求贴上警示标志及中文标签，运送至暂存地点贮存。
4.3.2
损伤性废弃物及处理办法 ①
损伤性废弃物包括针头、缝合针、解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯，试验载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等能够刺伤或割伤人体的废弃的实验利（锐）器。
②
所有损伤废弃物（不论利器是用做感染性实验还是非感染性实验），都必须放入符合要求的利器盒里（可以使广口塑料瓶或耐重硬纸盒等），容器装满 3/4 后封盖，（必要时先进行压力蒸汽灭菌处理），再使用黄色垃圾袋包装，按要求贴上警示标志及中文标签，运送至暂存地点贮存。
4.3.3
药物性废弃物及处理方法
①
药物性废弃物包括过期、淘汰、变质或者被污染的诊断试剂、疫苗和血液制品等。
②
少量的药物性废弃物可以按感染性废物处理。大量药物性废弃物，使用防渗漏包装，按要求贴上警示标志及中文标签，运送至暂存地点贮存。
4.3.4 化学性废弃物及处理方法 ①
化学性废弃物是指需废弃的具腐蚀性，易燃易爆性、有毒性、有害性化学性试剂或化学消毒剂等化学物品。
②
强酸、强碱等腐蚀性废液应分开收集，在质量监督员监督下及时进行中和处理后排放下水道；对低浓度的酸、碱废液，可以用大量清水“无限稀释”后排放下水道。具有放射性物质的诊断试剂，原则上确保消除生物危险后，再按诊断试剂说明妥善处理。对易燃易爆性、有毒有害性化学物品，尽可能正确详细标示内容物和组成成分，运送至指定的暂存地点贮存。
4.3.5 输血科的消毒管理 并按照要求进行生物监测：（1）血迹、体液及时消毒；（2）物表、地面、空气每日消毒；（3）贮血冰箱内壁每周消毒一次；冰箱内空气培养每月一次，无霉菌生长或培养皿（90mm）细菌生长菌落＜8CFU/10 分钟或＜200CFU/m3 为合格；（4）消毒剂应进行有效浓度监测，消毒容器定期消毒；（5）消毒工作完整记录。
4.3.6 实验废弃物的处置 总务科及时将集中的实验废弃物，交由有资质的医疗废物处理单位处置
修订人 修订审核人 修订批准人 修订日期 陈微婕 蒋奇 张建祥 20100101 修订人 修订审核人 修订批准人 修订日期
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输血科（血库）作业指导书
文件编号：YZJS-JYK-XK
版本/修订号：A/2 主题内容 成分血登记、记录管理和保存制度
生效日期：20100101
第 29 页 共 47 页
输血科成分血登记、记录管理和保存制度
1 领血人员领血时应查内容如下：（1）血站的名称及其许可证号；（2）献血者的姓名（或条形码）、血型；（3）血液品种；（4）采血日期及时间；（5）有效期及时间；（6）血袋编号（或条形码）；（7）储存条件；（8）血袋是否破损、血液是否存在凝块、溶血、气泡等。血液包装不符合国家规定的卫生标准和要求应拒领拒收。
2、对入库血液应及时做好登记，登记时必须核对血型、血量、采血时间及血液质量检查，并按血型、种类、时间有序存放在血液专用冰箱内，所备各型血液及血液制品，应有明显标志；定期检查储存血液的质量，发现问题应及时处理。
品种保存温度保存期--
1.浓缩红细胞（CRC）4±2℃
CACD：21 天
CPD：28 天
CPDA：35 天
2.少白细胞红细胞（LPRC）4±2℃ 与受血者 ABO 血型相同
3.红细胞悬液（CRC3）4±2℃ （同 CRC）
4.洗涤红细胞（WBC）4±2℃ 24 小时内输注
5.冰冻红细胞（FTRC）4±2℃ 解冻后 24 小时内输注 6.手工分离浓缩血小板（PC－1）22±2℃ 24 小时（普通袋）或 5（轻振荡）天（专用袋制备）
7.机器单采浓缩血小板（同 PC－2）（同 PC－1）
8.机器单采浓缩白细胞悬液（GRANs）22±2℃ 24 小时内输注
9.新鲜液体血浆（FLP）4±2℃ 24 小时内输注
10.新鲜冰冻血浆（FFP）－20℃以下一年
11.普通冰冻血浆（FP）－20℃以下四年
12.冷沉淀（Cryo）－20℃以下一年
13.全血 4±2℃ （同 CRC）
14.其他制剂按相应规定执行
当贮血冰箱的温度自动控制记录和报警装置发出报警信号时，要立即检查原因，及时解决并记录。
3、发放血液时，严格执行“三查七对”制度，同时检查血液质量包括外观及内在的质量,对质量不符合要求的血液一律不得出库；各科室应由医护人员取血，并配备专用血液运输箱贮存、运输血液，严格遵守《宁波市医疗机构血液冷链管理技术规范》要求；血液发出后原则上不得退回。
4、配血、定型后的血液制品或直接输注的成份，必须逐项记录受、献血者（条形码）姓名、血型、血量、配血时间、标本号、制品名称、检验者、核对者、取血者、取血时间以及检验收费等内容。
5、输血科（血库）台帐统一记录登记本存放指定地方，并保存 10 年以上。
6、由临床科室反馈的输血反馈单必须登记在指定登记本上。
7、血库专用冰箱、水浴箱运行状况 24 小时内各记录 4 次。。
8、输血用器材必须详细登记试剂名称、批号,有产品许可证、卫生许可证和医疗器械注册证及有效期等内容，并有批批检报告。
9、仪器维修、试剂进货、消耗等应有专门记录登记，。
10、交叉配血后样本 2-6℃冰箱内保存 7 天以上。回收血袋在 2-6℃冰箱内至少保存 24 小时以上，并记录。
修订人 修订审核人 修订批准人 修订日期 陈微婕 蒋奇 张建祥 20100101 修订人 修订审核人 修订批准人 修订日期
**** 院检验科
输血科（血库）作业指导书
文件编号：YZJS-JYK-XK
版本/修订号：A/2 主题内容 工作人员健康档案及备安制度
生效日期：20100101
第 31 页 共 47 页
工作人员健康档案及备安制度
1．血库实验室技术人员必须进行上岗前体检,由健康监护部门(防保科)或人员组织实施，并建立健康监测档案，不符合岗位健康要求不得从事相关工作。体检指标除...