金融科技在商业健康保险中的应用研究
【摘要】
近年来，我国的医疗保障体系不断完善，社会基本医疗保险制度基本实现全民覆盖。但是“看病难，看病贵”的问题仍然普遍存在，为此我国相继推出相关政策来解决这个问题，其中一个就是大力支持商业健康保险的发展，鼓励保险公司积极发展多样化的商业健康保险，进一步实现医疗服务与健康产业链的融合。与此同时，金融科技的发展给保险业带来一剂强心剂，尤其在健康险方面。本文首先对金融科技应用在健康险上作出价值分析，金融科技的应用将会促使健康险险种设计更符合刚需、定价更加合理、理赔更快捷高效，能改善风险管理等，使健康险进入智能化时代。接着阐述国内外健康保险应用金融科技的案例，探讨我国如何进一步将金融科技赋能于健康险，之后分析健康保险应用金融科技的优劣势、机会和威胁；再次结合前述国外成功案例的经验，为我国健康险的发展带来一些启示。最后从构建“健康中国”背景出发，针对目前存在的数据对接，人才缺乏，监管不足等问题从不同层面提出相关建议，希望对我国商业健康保险应用金融科技创新发展有所帮助。
【关键词】
商业健康保险；金融科技；医疗保障体系
Research on the Application of Fintech in Commercial Health Insurance [Abstract] In recent years, China"s medical security system has been continuously improved, and the basic social medical insurance system has basically achieved universal coverage. However, the problem of "difficult to see a doctor and expensive to see a doctor" is still widespread. Therefore, China has successively introduced relevant policies to solve this problem. One of them is to strongly support the development of commercial health insurance and encourage insurance companies to actively develop diversified commercial health insurance. To achieve the integration of medical services and health industry chain. At the same time, the development of financial technology has brought a boost to the insurance industry, especially in health insurance. This article first makes a value analysis of the application of fintech in health insurance. The application of fintech will promote the design of health insurance types more in line with rigid needs, more reasonable pricing, faster and more efficient claims, improved risk management, etc., so that health insurance enters the intelligent era. Next, we elaborate on domestic and foreign cases of health insurance application of fintech, discuss how China can further apply fintech to health insurance, and then analyze the advantages, disadvantages, opportunities and threats of health insurance application of fintech; The development of China"s health insurance brings some enlightenment. Finally, starting from the background of building a "Healthy China", we propose relevant suggestions from different levels in view of the current data connection, lack of talents, and insufficient supervision, hoping to help China"s commercial health insurance application of financial technology innovation and development.
[Keywords] Commercial health insurance
Fintech
Medical security system
目
录
1 前言 ............................................................................................................... 1
1.1 研究背景及意义 .............................................................................................. 1
1.2 研究内容 ......................................................................................................... 3
1.3 研究方法 ......................................................................................................... 3
2 相关概述 ....................................................................................................... 5
2.1 相关概念 ......................................................................................................... 5
2.1.1 商业健康保险 ..................................................................................................... 5
2.1.2 金融科技 ............................................................................................................. 5
2.2 健康保险 市场基本理论 ................................................................................... 6
2.2.1 信息不对称与委托代理理论 ............................................................................. 6
3 “金融科技+ 健康险”应用分析 ............................................................. 7
3.1 金融科技在商业健康险中的应用 价值分析 .................................................... 7
3.1.1 提高健康险承保理赔能力 ................................................................................. 7
3.1.2 增加客户粘性和客户体验 ................................................................................. 7
3.1.3 促进健康险产品创新 ......................................................................................... 8
3.1.4 优化风险管理能力 ............................................................................................. 9
3.2 金融科技在健康险中的应用状况 ................................................................... 9
3.2.1 国外应用现状 ................................................................................................... 10
3.2.2 国内应用现状 ................................................................................................... 11
4 商业健康保险运用金融科技的 SWOT 分析 ...................................... 13
4.1 优势 ............................................................................................................... 13
4.2 劣势 ............................................................................................................... 14
4.3 机会 ............................................................................................................... 15
4.4 威胁 ............................................................................................................... 16
5 应用金融科技的启示和对策 建议 ........................................................ 18
5.1 国外健康险与金融科技融合对我国的启示 .................................................. 18
5.2 针对“金融科技+ 健康保险”发展的对策建议 ............................................. 19
5.2.1 加快行业数据信息库以及对接系统的构建 ................................................... 19
5.2.2 创新人才培养模式 ........................................................................................... 20
5.2.3 政府加强对健康险应用金融科技的扶持和监管 ........................................... 20
5.2.4 保险企业加大产品开发和提升服务质量 ....................................................... 21
6 结语 ............................................................................................................ 22
录 附录 1
平安健康险创新产品 .................................................................. 23
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1 前言 1.1 研究背景及意义 经过二十多年的发展，中国健康保险市场得到了快速发展，已成为我国医疗保障体系的重要组成部分 [1] 。据银保监会统计数据，截止 2019 年 12 月 31 日，我国保险业总资产 20.56 亿元，同比增长 12.18%，累计原保费收入 4.26 万亿元，同比增长 12.17%。财产险、人身险的保费收入增速不一，其中健康险的增速最大；在赔付方面，2019 年为 1.29 万亿元，同比增长 4.85%，财产险赔付有所增加，人身险较上一年同期有所下降，但是健康险却是增长状态（如 表 1 -1 所示）。
表 1-1 2019 年度各险种收支情况统计 险种 财产险 人身险 健康险 原保费收入 1.16 万亿元 3.1 万亿元 7066 亿元 同比增长率 +8.16% +13.76% +29.7% 赔付支出 6502 亿元 6392 亿元 2351 同比增长率 +10.26% -0.14% +34.8%
注：“+”代表增长，“-”代表下降 但是对比国外相对成熟的保险市场，我国的健康险市场仍然处在起步阶段，相对落后于我国的经济发展，当前我国健康保险存在发展水平低，结构不合理，普及率低于发达国家以及盈利能力较差等问题，解决这些问题从而促进中国健康保险市场蓬勃发展，是目前保险业面临的一项重要任务，同时对完善和发展我国医疗保障体系有重要作用 [1] 。今天中国进入了消费转型的新时代，人们对于个性化、多样化以及高安全性的健康保险需求随着城镇化和老龄化进程的加快而日益增长，同时商业健康保险传统发展模式的缺点也在慢慢凸显，其发展模式亟需做出改变 [2] 。
与此同时，金融科技在我国快速发展，正在全方位立体化地影响人们的日常生活，作为金融业的支柱性产业——保险业，金融科技赋能保险业已经呈现不可
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阻挡的趋势。2018 年 4 月 25 日，国务院发布《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》，从政策方面推动互联网与医疗健康服务融合，包括医疗、医药、医保等方面，随着这一推进，“互联网+医疗健康”体系逐步建立，将为健康险的多元化发展打下牢固的基础 [3] 。2019 年 11 月，第二版《健康保险管理办法》鼓励险企运用云计算、大数据等新兴技术来改善风险管理能力，通过与医疗机构合作，从医疗大数据角度控制保险赔付，从而提升履约能力和效率。
近些年来,商业健康险和健康管理对保险公司的战略性越来越重要，怎样运用金融科技赋能健康保险使健康险迅速发展成为这些公司共同面临的问题。金融科技以大数据，云计算，人工智能和区块链等一系列技术创新为基础并赋能于保险业，将会重塑保险行业生态链、促进保险业进一步健康可持续发展。而健康险是目前除车险以外应用金融科技最多的一个险种，在“健康中国”和新医改的大背景下，将金融科技与健康保险结合将有助于商业健康保险在完善多维度医疗保障体系中继续发挥作用，同时也会助力健康中国建设。
目前，社会保障是我国医疗保障体系中最重要的部分，已经实现了全民医保。但仍然存在“看病难，看病贵”的问题，在农村地区特别突出，社会医疗保险报销范围有限，在居民发生稍微严重的疾病时，其弊端就会显露无遗。商业健康保险能弥补社保的缺陷，但受限于产品同质化严重，不具针对性，细分险种保费不合理，人们对商业健康保险的认可度并不高。研究金融科技在健康保险中的应用，如何改变健康保险生态圈，提高人们对健康保险的认可度、参保率，是实现全民健康，病有所医的一个突破口，具有重要的研究意义：①通过对比分析国内外健康保险应用金融科技的案例，找出我国在此方面的不足，探讨我国如何进一步将金融科技赋能于健康险；②有利于重塑健康保险生态，揭示科技赋能健康险业务六大环节，从多个方面展示保险公司在健康险应用金融科技的现状；③有助于对我国关于加大健康险发展政策实施效果的评价，促进我国医疗保障体系的不断完善；④结合新管理办法和金融科技，从新的视角寻找商业健康险的发展机会，探索金融科技与健康险融合的可能性，有利于完善我国医疗保障体系，另外结合“健康中国”政策来探讨商业将康保险在金融科技时代的发展契机，这能为更好的实施“健康中国”战略提供理论和实践的指导。
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1.2 研究内容 第一章，前言。本章简要阐述了选题的背景和意义，综述当前我国保险业发展状况，对金融科技发展和健康保险新管理办法以及新医改背景进行说明，肯定新医改在保险业方面的成果，进一步引出本文写作重点； 第二章介绍本文所涉及的相关概念解释，这里会概述国外对健康险的不同定义，在结合我国实际情况和本文的研究角度后，介绍本文所研究的相关概念如金融科技、健康保险以及其相关理论。
第三章以有代表的大数据，AI 和物联网等技术应用于健康险的案例，对金融科技应用在商业健康保险的价值进行多方面分析；再阐述国内外金融科技与健康险结合产品的现状，
第四章将全面分析金融科技在健康险的应用给用户需求带来的变化，以及保险公司为了满足用户需求结合金融科技发展新型健康保险产品的优势、弱点和机会、威胁，从中发现并分析健康险在应用金融科技中存在的问题。
第五章通过对比国内外金融科技在健康险中的应用，分析此举对我国发展创新型健康险的启示，并从不同层面参与者满足用户需求的角度提出政策建议； 第六章包括结语、总结全文。
1.3 研究方法 （1）文献资料研究法。充分利用学校的期刊资源与数字资源，对现有的文献、书籍、资料及数据进行收集整理，通过大量阅读相关文献形成对商业健康保险的认识，并寻找健康保险与金融科技相关的研究报告，并结合已有研究的结论成果，为本文的结论提供指导性的参考。
（2）案例分析法。通过介绍国内外健康与金融科技相结合的产品内容，概括其可学习的经验，为我国将来发展新型健康保险产品提供指导。
（3）比较分析法。整理收集到的宏观保险数据，并与国外发达国家的相关指标进行比较，通过比较国内外健康险在各个环节应用金融科技的情况，分析目前我国在这方面存在的问题。希望发现我国商业健康保险市场与国外成熟市场的
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差距，为我国的健康保险市场寻找发展空间。
（4）SWOT 分析法。分析保险企业为了满足用户需求运用金融科技发展新型健康保险产品的优势、劣势和机遇、威胁，从中发现并分析目前存在的问题。
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2 相关概述 2.1 相关概念 2.1.1 商业健康保险 国际上对于健康保险的定义和分类尚未有达成共识。作为欧洲最大的商业健康保险公司，德国健康保险股份公司认为健康险是补偿因意外事故或疾病而造成的经济损失的保险，包括失能保险、医疗费用保险和住院日额津贴保险,而美国健康保险学会认为健康险是为被保险人的医疗服务需求提供经济补偿的保险 [4] ；日本用“第三领域”将健康险包含其中，指对约定的意外伤害和疾病给付一定金额的保险金，并对被保险人发生的损害给付赔款，并收取保险费的保险 [5] 。
经过多年的发展，我国于 2019 年推出第二版（最新）的关于健康保险的法律法规《健康保险管理办法》，健康险主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及医疗意外保险。健康保险信息不对称造成的逆选择和道德风险相比于其他险种较为严重，合同条款和涉及的名词定义也相对复杂，这就决定了健康险在经营上的特殊性：其保险期限通常是一年、核保和理赔比寿险较为严格、赔付金额也是不确定的。本文的研究对象是我国《健康保险管理办法》中定义的健康保险：以被保险人的身体为保险标的，由保险公司对被保险人因健康原因或者医疗行为的发生给付保险金的保险。
2.1.2 金融科技 根据金融稳定理事会（Financial Stability Board）的定义：金融科技是指技术所带来的金融创新，它可以带来新的业务模式、应用、流程或产品，从而对金融市场、金融机构和金融服务方式产生重大影响 [6] 。狭义的金融科技是指非金融机构使用物联网、区块链和其他可在金融领域应用的技术来重塑传统金融产品、服务和机构创新；广义的金融科技是在金融领域进行创新的新兴技术。金融科技在保险领域的运用即是以技术为核心的保险科技，是集中于物联网、云计算、AI、大数据等技术在保险产业链和服务环节的应用，能够创新保险
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行业生态模式和进行业务拓展① ，金融科技将会给保险业带来巨大的变化。
2.2 健康保险市场基本理论 2.2.1 信息不对称与委托代理理论 在经济市场中，信息不对称意味着交易双方都不可能完全拥有另一方的信息，从而导致信息分配不均，信息掌握较多的一方占据优势，反之信息匮乏方处于劣势，这样就有可能会导致拥有信息较多的一方为了自身利益最大化从而做出侵害对方利益的行为。委托代理理论是由建立在信息不对称理论基础上的，它能非常好地揭示商业健康保险市场运行状况，其研究的代理人-主体关系指的是一个或多个代理人根据显式或隐式协议指定或雇用另一个代理人，并同时授权后者，根据后者向委托人提供的最佳服务的数量和服务质量付给代理人相应的服务费,在一个信息对称的网络情况下,委托人可以清楚地看到另一个代理人的服务行为,并根据代理人的行为进行奖励和相应的惩罚。
委托代理理论根据信息不对称发生时间的先后可分为逆向选择和道德风险。逆选择发生在保险人与投保人签保险合同以前，保险公司在进行展业和承保时，由于投保人自身具有信息优势，保险人不知道投保人的健康状况，通常采取分类计算法厘定保险费率，此方法虽然简单方便，但是不能区分具有不同风险程度的被保险人，受此限制保险人只能面向所有人制定大致相同的保险费率，结果却造成在同样的价格上，身体健康的人认为不划算而不愿意投保，而身体较差的人则愿意投保，最终结果是越来越多的高风险群体成为保险市场主要投保客户，而低风险投保群体逐渐退出市场。道德风险发生在保险人与投保人签保险合同之后，我国医疗机构与保险双方之间存在信息不对称，保险人对治疗细节很难掌握，而医疗机构对被保险人的就医服务具有绝对话语权，万一医疗机构为了盈利采取过度或昂贵的治疗会造成医疗费用增加，被保险人由于购买了保险而自付较少，但保险公司的赔付却随之上涨。健康保险市场因信息不对称造成的赔付损失占了很大比例，而这些也是阻碍健康险进一步发展的原因之一，金融科技赋能于保险领域将有望改变这一现状。
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3 “金融科技+ 健康险”应用分析 3.1 金融科技在商业健康险中的应用价值分析 3.1.1 提高健康险承保理赔能力 在金融科技时代，以往的人工承保、人工理赔已经跟不上快速发展的健康险市场，各大险企在利用金融科技加快自动化承保系统、数字化理赔系统的研发使用。2016 年泰安保险提出要通过积极创新，让保险服务突破时间、地域、行业等界限，从而让人们都能负担得起保险费用，首先推出基于客户投保需求，运用大数据分析技术、语言处理系统等技术开发的首款智能机器人，该智能客服具有自动在线投保、业务办理等五大功能，实现了自动化承保，大大减少了因人工承保所导致的客户投诉，也提升了客户体验 [7] 。此外还有利用可穿戴设备监测用户健康状况，进行疾病预测分析，通过健康管理服务收集和分析有关数据，优化保险核保流程，并使用大数据进行风险评估和预测，以提高保险人核保的效率。人工理赔很难避免道德风险的发生，而且成本高昂，而自动理赔可以通过区块链特有的智能合约来实现。当发生保险事故而产生赔付时，不需要被保险人申请就可实现自动理赔，只要事故触发赔付条件，系统就会自动解决用户索赔，而且理赔过程极为简单快速。还有一些险企已经使用人工智能技术实现快速理赔。数字化理赔不仅可以降低成本、减少重复性的人工工作和提高承保理赔的正确度，还可以使医疗费用控制在有效的范围内。
3.1.2 增加客户粘性和客户体验 随着健康险市场的竞争越来越激烈，客户的体验满意度成为保险公司追求的指标。在传统模式下，保险公司与客户的沟通时间主要集中在提醒缴纳保费和发生保险事故需要理赔时，但这些都不是维持客户和与客户互动的最佳时机 [8] 。金融科技的出现可以有效解决这些困扰，健康险公司能利用社交网络与用户实现实时沟通，及时解决用户咨询的问题，营造良好的客户体验；利用科技挖掘社交渠道信息，发现和收集用户的健康信息以及潜在客户的各种数据，了解客户需求以
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便提供个性化服务，实现精准营销，提高客户满意度以进一步增加客户粘性，实现用户管理的高标准化。
3.1.3 促进健康险产品创新
在日趋竞争激烈的健康险市场，传统单一的产品已经不能满足人们的需求，以一种普遍的险种产品提供给全部客户的模式已经是日渐黄花，开发更具针对性新型的产品是大势所趋。目前在产品开发环节，各险企主要是利用数据分析改进产品设计，以求用大数据来分析客户需求开发产品。大数据是一定要借用计算机对集合的海量数据进行分析、比对且无法用传统软件工具在可承受实践范围内进行管理和处理的数据集合 [9] 。险企利用其在产品运营过程中收集到的客户数据，健康数据，医疗数据，公共卫生等数据，经过多维度的数据分析，加上市场调研，根据有健康险需求用户的生活习惯、健康状况等信息进行人物画像，进而从客户需求方面出发进行市场细分，开发更具针对性的产品，涵括保险责任和保险价格，更好向客户提供个性化服务 [10] 。目前行业中已经推出新型健康管理产品，这些产品结合了可穿戴设备和运动大数据，而且在定价中充分考虑用户的运动情况。金融科技与健康保险结合的细分产品主要有慢性病保险、可穿戴设备应用产品、互联网医疗保险、百万医疗险等（如 表 3- 1 所示）。未来随着金融科技在保险领域的普及，将会有更多创新性的健康险产品。
表 3- 1：健康险创新细分产品 产 品名称 针对细分人群的重疾险 保险+健康管理类产品 慢性病保险 癌症医疗保险 特定疾病保险 其他 占比 14.20% 14.70% 13.20% 12.20% 11.20% 34.50% 产 品名称 场景化保险 百万医疗险 远程医疗服务 智能可穿戴设备产品 互联网医疗保险
占比 9.60% 8.10% 6.00% 6.10% 4.60%
注：资料数据来源于 2018 寿险业健康险保险科技应用发展年报
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3.1.4 优化风险管理能力
风险管理对保险公司来说尤为重要，像健康险这种涉及多种数据信息的险种更需良好的风险管理能力，以确保数据信息的安全。区块链的应用能为数据安全保驾护航，它基于分布式网络形成的共识机制，使得应用此技术的健康险产品具有开放性和可拓展性，众多险企正在加大对区块链应用的研究，考虑将保单信息，理赔信息等存储在区块链中，避免网络攻击和其他数据安全事件的影响。区块链还具备不可篡改性，一旦信息被存储在区块链中信息就不能再次更改，从而通过通过不可更改的身份证明信息降低保险欺诈风险。例如腾讯的微信智慧医院 3.0利用区块链技术来保护病人隐私，完善医疗保险服务，有效实现风险管理的智能化 [11] 。逆选择和道德风险往往是困扰健康保险发展的问题，一些公司为了降低风险实现盈利的目标，往往让身体健康的人购买保险产品，而真正需要医疗保障的老人和儿童，就很可能被排除在外，这种做法很有可能会导致商业健康保险市场失灵 [12] ，差异化定价是改善逆选择的有效方法，投保人根据自身的身体状况投保，而保险价格则是根据投保人的身体状况确定，不会让低风险的人觉得为高风险的人买单。可穿戴设备通过收集客户的健康数据，保险公司利用收集到的数据加以整合，利用大数据、人工智能等技术提高精算能力从而实现差异化定价，降低逆向选择和道德风险。同时健康保险公司需要一项强有力的技术政策，以便了解健康保险的社会决定因素，从而导致对社会包容性举措采取更具创新性的方法，从 6 个显著因素“组织技术战略”、“技术价值驱动因素”、“技术利用”、“技术上的企业敏捷性”、“企业技术能力”、“通过技术来关注客户”编制健康保险公司技术政策量表，这些因素可以和机器智能学习、物联网、大数据分析和数字表型分析等技术相结合，以创建对医疗保险公司风险管理至关重要的电子健康记录 [13] ，助推保险公司优化风险管理能力，真正让健康险加速发展。
3.2 金融科技在健康险中的应用状况 作为新兴技术的代表，金融科技正在给传统保险业带来深刻的变化。随着云计算、物联网、AI、大数据等技术的飞速发展，无论是传统保险公司还是新型互
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联网保险公司，都在积极运用金融科技，希望在新技术的驱动下，使客户在保险投保、理赔服务等方面的体验得到改善，并且降低信息不对称带来的风险，让保险经营更加安全、高效 [14] 。而健康险是除车险外应用科技最多的一个险种。
3.2.1 国外应用现状 国外在金融科技应用研究方面比较早，许多国外保险公司和健康行业公司已经意识到科技能给健康险市场带来积极作用，积极进行金融科技应用于健康险的探索。
以数据分析为核心技术为 65 岁以上老人提供健康险的美国新型保险公司Clover Health 通过与医疗机构进行合作，在相关政策法规允许的前提下获取医疗相关数据，并采用技术手段进行分析，并且通过固定频率的家庭护理检查获取老年人健康数据，结合算法支撑以提前干预的方式来减少老年人群体患病几率。以往老年人愈后二次住院的原因往往是在康复后没有进行积极养护与提供有效的护理服务。因此，Clover Health 借助人工智能技术，通过与医疗机构的数据采集，对客户病例、既往病史、处方药、诊断图像等数据进行采集整理，并在机器智能学习和智能模型算法相结合的基础上，合理预测客户特定疾病发生的可能性，通过一系列前期干预措施降低特定疾病的发生率，并通过一系列健康管理工作降低第二次发病入院治疗的费用。运用数据分析技术对客户进行健康管理，使公司在慢性病管理中可以达到更大的成本控制，在提高客户健康水平、降低医疗成本方面实现量化效果 [15] 。
美国初创健康险公司 Oscar Health Insurance（以下简称“奥斯卡健保”）与智能手环公司 Misfit 进行合作，将保险产品与物联网技术进行结合，所有奥斯卡健保的客户均可免费获得运动手环，客户通过运动在手环的步数达到一定量且坚持一段时间后可以获得购物券的机会，奥斯卡健保通过此举既可以获得用户的运动数据分析用户健康状况，又可以促使客户加强锻炼，促进身体健康。此外奥斯卡健康保险公司还与谷歌一起开发慢性病监控设备，进行糖尿病可穿戴设备的使用推广。
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3.2.2 国内应用现状 我国对健康险与金融科技相结合的探索起步较晚，虽然目前还没有达到国外的普及程度，但是随着科技与保险的进一步融合，加上国家新颁布的政策法规，为金融科技的进一步发展创造了制度环境。我国保险公司在渠道、产品服务等领域取得了一定的成绩。
众安保险的“步步保”是国内探索金融科技与健康保险相结合较为完善的产品，是我国第一款结合了运动大数据与可穿戴设备的新型健康计划。步步保的客户群体主要是健身一族，客户用运动量可以兑换一份保额最高为 20 万元的重疾险，而且它通过与国内多个手机厂商旗下的运动软件合作来吸引用户，用户在投保时，系统会依据软件统计到的用户运动数据和预设目标推荐不同保额的重疾险，推荐的保额随用户平均步数的增加而增加，而且保单生效后，在第二个月用户缴纳的保费随用户每天运动的步数增加而减少 [16] 。此外许多保险公司正在在进行健康险与物联网科技融合的探索，推出了许多新型健康保险产品（如 表 3- 2 所示）。另一方面，对于线上投保带来的投保人身份真实性的问题，太平人寿利用人工智能技术开发出独立的人脸识别技术为代理人提供身份认证来降低风险；2018 年民生健康以税优健康险的核保为试点，运用区块链技术创新建立数据交换 POC 项目② ，以区块链独有的分布式技术实现保险公司之间的健康险用户理赔信息交换，做到了不泄露用户隐私的同时识别并降低风险。
我国的 6 家专业健康保险公司：人保健康、太保安联健康、平安健康、和谐健康、昆仑健康、复星联合健康均已开始探索科技与健康险结合；其中平安健康险正逐渐成为中国领先的科技健康险公司：利用数据线上传输的方法实现快速理赔报销，让商业健康保险的理赔更加高效快捷；还打造了以平安健康 APP 为载体的智能化保障与健康服务，推出健康管理计划和多项应用金融科技的产品（见附录 1）。中国人寿通过运用物联网、云计算等技术，实施保险科技数字化 2.0规划，助力传统模式转型升级，使用各种新技术全面改进保险销售，风险控制，运营效率和客户体验，从而创造差异化的竞争优势......
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表 3- 2：国内保险公司运用可穿戴设备情况
注：资料来源于互联网
时间 合作方 产品名称 产品内容
2013.12
泰康在线+咕咚
活力计划 用户在软件中共享运动数据和使用体验，得到个性化保险服务内容同时享受价格优惠 2014. 大都会人寿+乐动力
出行保和运动意外险
用户可以凭运动获得的积分来换取相应的保险产品
2016.
长生人寿+37 度手环
浩克计划 通过智能手环采集的数据来评估患癌风险，再通过每日推送的运动方案，来进行行为干预，降低用户的患癌概率，用户获赠癌症重疾险
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4 商业健康保险运用金融科技的 SWOT 分析 无论从保险公司角度，还是从投保人需求等层面出发，健康保险运用金融科技有优势、机会，但也有劣势，避免不了存在的外部威胁。
4.1 优势 金融科技应用于健康保险，通过研究设计健康信息技术工具来预防公共健康保险中的缺口 [17] ，如可穿戴设备可以获得用户的运动数据和健康数据，再通过大数据技术对个体的健康状况进行评估，保险公司根据这些数据实现费率差异化，降低逆选择，同时可以鼓励用户加强身体锻炼，减少道德风险，促进健康管理；大数据，云计算等技术可以将医疗数据进行分析比对，保险公司通过事前预测，事后分析，获取诊疗过程中的异常情况，有效减少过度治疗，进一步减少医保资金的损失，规范了诊疗行为和达到健康管理的目的，并有效降低健康保险的赔付率。另外，数据共享是大数据应用中必不可少的，保险公司可以通过构建数据共享平台，医生可以根据用户数据实现精准治疗。众安保险的“安链云医疗+健康保险”用区块链技术的分布式账本实现了医疗机构的数据网络互连，当需要理赔时，医疗机构在征得患者同意后核实数据即可以实现快速赔付”
[18] 。众多行业对金融科技在保险应用方面的投资热情在持续增加，国际保险科技融资从2010 年的 1.06亿美元迅速增长到 2019年上半年的30.77亿美元，增速超过 2018年（见 图 4- 1 ）。我国的金融科技研究及应用相比于国际起步较晚，但是发展较快，中国的保险业 IT 市场规模不断增长，从 2012 年的 0.03 亿融资金额增长到2019 年上半年的 17.8 亿美元 [19] （见图 4- 2）。这让商业健康保险运用金融科技相比于其他行业研究有更大的资金优势，金融科技的应用获得巨大的融资金额也使人们对保险公司运用科技开发出符合人们个性化需求的产品更有信心。
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图 4- 1：2010-2019H1 国际保险科技融资（单位：亿美元）
图 4- 2：中国保险业 IT 市场规模及增长率（单位：亿元）
注：数据来源于 2019 中国保险科技发展白皮书 4.2 劣势 由于国内金融科技应用没有国外的成熟，对数据的处理能力相对来说存在缺陷。金融科技的核心还在于数据，虽然利用互联网、人工智能、物联网可以获得大量的数据，但是对数据挖掘没有处理好，再多的数据也成了摆设，还会造成数据信息泄露的风险，这正是人们最关心的隐私泄露问题。一些新科技还处于幼稚阶段而没有加密的信息保护，一旦遭受黑客攻击各种数据有可能会流向不法之1.06 1.08 6.06 3.56 7.28 27.67 26.23 31.87 44.55 30.77 17 17 43 56 90 125 161 207 203 128 050100150200250051015202530354045502010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019H1融资额（亿美元）
融资笔数 0.03 1.13 2.79 14.34 19.59 16.08 30 17.8 4 4 21 58 78 43 42 13 0102030405060708090051015202530352012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019H1融资金额（亿元）
融资笔数
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地，健康险新产品的推出可能会获取用户的数据，如果数据安全问题没有得到解决，将会增加对健康险产品的不信任，健康险的发展一定会受阻。另外一方面我国传统的保险企业无论是国有企业还是股份制公司，其均由总公司和分公司组成，分公司又设置多个机构，造成结构繁多复杂，组织之间手续繁多，一旦存在信息传递迟滞就会出现对市场动态不敏感，就会错过发展时机；传统险企还没有做好转型升级的准备，从前段销售费率制定不合理、中端核保理赔如何和金融科技结合、面对新型风险如何定价都面临着巨大的挑战。
4.3 机会 2019 年是金融科技大年，同时健康险也在迅速发展，成为人身保险的重要增长点，据银保监会统计数据，2019 年健康险原保费收入为人身险保费的22.80%，约 7066 亿元。图 4- 3 显示的是最近 6 年我国人身保险保费收入和健康保险保费收入之间的比重关系，总体来看，在 2017 年保监会强化“保险姓保”之后，保险公司开始大规模减少万能型健康险和中短存续期健康险，导致保费呈减少趋势，但健康险所占比重仍然在不断增加。随着互联网的进一步提速发展、人工智能、区块链进入国家发展规划，物联网等科技应用逐渐成熟，保险业迎来了应用金融科技的浪潮。2019 年“区块链+保险”成为了保险业的明星产品，区块链技术的优势将有助于提高保险业等金融行业的安全性，而智能合约将节省大量的人力物力，甚至让保险公司更好的节省资金，由欧洲五大保险公司和再保险公司共同管理的区块链项目 B3i 已经开始使用区块链分布式记账技术的超额损失再保险安置系统，我国太平洋保险也加入了这一项目，这将助推我国健康保险在运用金融科技中更进一步。另一方面，随着人民生活水平、生活质量的提升，加上互联网的普及和受到今年疫情的影响，人们的健康意识越来越深，对身体健康管理的需要越来越大，认识到商业健康保险对基本医疗保险的重要补充作用，都这些有利于健康保险科技化的快速发展。
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图 4- 3：近六年健康险保费收入占人身险比例 4.4 威胁 尽管我国支持保险业运用科技进行创新，但是我国在移动医疗、云计算等方面的监管还跟不上金融科技发展的步伐，落后于一些发达国家。健康保险设计的数据信息众多且面临的逆选择和道德风险比其他险种要多，这也成为了制约了保险公司对健康保险创新的力度，造成产品同质化严重。以移动医疗为例，我国在这方面还存在着监管空白，尽管移动医疗有很多好处，但监管空白制约着医疗健康管理制度的完善和发展，人们无法对移动医疗等技术医疗平台有足够的信心，往往也不能信任新型健康险产品，因为移动医疗平台是基于保险公司与医疗机构合作的。面对信息监管的威胁，我国在 2015 年 7 月实施《互联网保险监管暂行办法》后，互联网保险开始进入规范监管时代；2018 年银保监会的成立标志着监管力度不断增大，在积极促进保险业转型和现代化的同时，也在应用金融科技进行创新与风险管理优化之间寻找平衡点。我国应该学习一些发达国家建立监管沙漏制度加大力度约束应用金融科技的保险公司，以加大人们对新兴产品的信任。随着金融科技在保险的应用越来越广，保险公司无疑会加对新型技术（人工智能，云计算等）人才的需要，但是目前这类人才在市场上缺口太大难以满足所需。众多传统险企对新技术人才的培养不重视，没有形成完整的人才体系；以往学校培养的技术人才只是掌握单一的技术，难以适应保险行业在运用多种技术创12.18% 14.80% 18.18% 16.41% 20.00% 22.80% 0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%050001000015000200002500030000350002014 2015 2016 2017 2018 2019人身险保费收入（单位：亿元）
健康险保费收入（单位：亿元）
健康险占人身险保费比例
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新的需要，加上对行业市场趋势的不熟悉，这些都威胁健康保险运用金融科技的进一步发展。
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5 应用金融科技的启示和对策建议 5.1 国外健康险与金融科技融合对我国的启示 自 2017 年起，金融科技就进入了突飞猛进的时代，国外许多健康险公司已经探经探索科技与健康险的结合，通过此前案例我们可以得到对我国健康险发展的启示重大，美国健康险公司 Clover Health 通过可穿戴设备获取用户健康数据，从而利用数据分析达到事前预测，事中干预来控制医疗费用支出，同时也促进用户加强锻炼。欧洲的一些国家利用区块链的分布式信任网络，构建全新保险生态系统，保险公司可实现自动推荐险种产品和实现风险管理。这些都顺应了保险公司、用户、医疗机构等多方面的需求 [11] 。我国健康保险的发展模式，结构虽然与国外有所差异，但在金融科技时代，险企可以利用云计算、物联网技术（可穿戴设备）与医疗机构形成数据交互系统，医疗机构可以利用客户可穿戴设备收集到的信息对症下药和提供建议，险企可以利用得到的信息用大数据整合识别客户，实现产品开发差异化定价和承保一体化，并且提高健康管理水平，建设“健康保险+健康管理”模式，例如加强对糖尿病这类慢性病的监测管理，提供具有针对性的健康管理，从而可以减低医疗费用，还可以进行数字化理赔（
图 5-1：保险公司运用物联网、云计算模式 图 ）。从中美保险公司应用金融科技的情况来看，美国保险公司在产品开发环节更加深入，中国保险公司将金融科技更多应用于理赔环节，在竞争日趋的健康险市场，具有针对性，个性化的健康险产品无疑更受欢迎，我国在将金融科技应用于健康险各个环节时，在不减少其他环节的投入下，短期内应该更注重产品开发环节；另外，经过发展，国外现在已经逐渐将金融科技应用于整个业务流程中，我国若想跟上步伐，应将金融科技的相关技术在整个健康险业务流程（产品开发-营销-承保-理赔-运营）中嵌入，让金融科技成为驱动健康险转型创新的中坚力量。
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图 5-1：保险公司运用物联网、云计算模式
5.2 针对“金融科技+ 健康保险”发展的对策建议 “推进健康中国建设”在 2015 年十八届五中全会上升为国家战略，“实施健康中国战略”在 2017 年十九大报告被再次提出。随着多年的发展，健康险已经成为我国多层次医疗保障体系的重要组成部分，健康中国战略也将会改变过去人们的被动治疗转为主动预防疾病，健康险参与建设的大健康产业链融合将发挥重要作用，而金融科技的应用会将健康险推向一个新层次，为“健康中国”保驾护航。下面将基于当前健康保险在运用金融科技中存在的问题提出一些建议，希望这对健康保险科技化发展有帮助。
5.2.1 加快行业数据信息库以及对接系统的构建 保险公司拥有海量的金融数据和保单信息，医疗机构拥有大量的医疗就诊数据，社保机构等部门有全国各地区参保人员的信息，这些数据信息由各个所有部门机构所拥有，有可能会造成垄断，形成数据孤岛。在金融科技时代，在不违反相关法律和不泄露用户隐私数据的前提下，各保险企业，医疗机构等应该积极推动信息数据库的建设，实现数据的互联互通。保险公司承保时可以利用智能机器人在信息库中找到该投保人以往投保情况、健康信息、既往病史等信息，从而可以智能化推荐更具个性化的产品。这样的信息库和交互对接系统既有利于投保人 保 险 公 司医疗机构 可穿戴设备 备 患者 云计算 根据信息进行承保和理赔
提供用户数据信息产品差异化定价 提供患者健康信息
整合分析计算 提供医疗处方和建议
输入疾病数据、饮食习惯等信息 指导用药和日常行为 提供数据
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的权益最大化，有利于健康险的良性发展。另外保险公司应该加大数据的智能化处理，利用云计算、互联网对公司投保数据、赔付数据进行大数据分析，达到挖掘客户需求从而实现精准营销和有效的风险管理 [20] 。
5.2.2 创新人才培养模式 过去单一的人才培养模式已经不能满足金融科技时代下保险业的人才需求，复合型人才才是时代刚需。2020 年教育部宣布扩大研究生和专升本规模，主要倾向于健康服务与管理、人工智能、大数据、互联网等相关专业。学校应该更好的利用这一政策，加大既有金融保险知识，又有健康管理和新型科学技术知识复合多元化的人才培养；保险公司加强内部人员培养，加强培训体系顶层设计，与高校联合培养，坚持理论与实践相结合，实行跨界培养兼备数据分析能力、市场信息获取能力、业务管理能力的高端人才，实现健康险市场潜力挖掘与健康产业产能的有效释放，打造“健康保险+金融科技”的核心竞争力。很多国外发达国家是金融科技发展的沃土，金融科技应用于保险领域的探索在国外起步较早，有些国家的保险公司已经有完整的新兴技术人才体系，我国的保险企业应该更好的做到“走出去”和“引进来”相结合，在积极借鉴国外保险公司在金融科技方面的成功经验的同时引进具备新兴技术和保险知识的复合型人才。
5.2.3 政府加强对健康险应用金融科技的扶持和监管 健康险作为转移人们健康风险的主要手段，在医疗保障体系中有着至关重要的地位。金融科技赋能于健康险的发展离不开国家的支持，在“健康中国”的战略背景下，政府应该加强金融科技在健康险中的战略布局，例如可以加大对健康产业和高新技术产业的扶持力度，加大资金投放、给予政策优惠以促进保险公司积极建设“金融科技+健康保险”创新实验平台，构建更加完整的健康险体系；发展离不开支持，更离不开监管，目前健康险应用金融科技还处于起步阶段，难免会存在法律漏洞造成部分企业钻法律空子。保险监管机构应该评估企业开展金融科技研究的安全性，在用户隐私，数据安全方面加强监管并出台相关监管法律。现在我国金融科技高速发展，难免会有一些企业只是在形式上利用科技，出现欺
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骗消费者的现象，为了获取保费实现其金融化目的而脱离保险本源。所以保险公司在运用金融科技应该坚守创新和回归保障的初心，这样健康险市场乃至整个保险市场才能蓬勃发展。
5.2.4 保险企业加大产品开发和提升服务质量 突如其来的新冠肺炎疫情给保险业带冲击着保险业，但同时也带来了机遇。在疫情期间商业健康险保费收入增速最快，同时改变了以往健康险与医疗机构合作困难的局面，使得两者之间的合作进一步加强，让保险公司更好的为客户提供健康服务。疫情推动了保险产品的线上经营，另外人们的疾病自我防范意识相比以前提高了，对自身健康风险的保障需求和意识也增加了，保险公司应该抓住机遇，积极利用人工智能等技术开发新产品和云端服务，产品的供给增多会扩大人们的可选择性以满足多样化需求；社会、企业应该加大健康险应用金融科技的宣传，引导人们加强对“健康险+金融科技+健康管理”的认识。产品和平台的好坏往往会影响人们的购买体验，随着线上咨询和投保人数的激增，智能化客服将有助于提高服务质量，让人们更愿意接受健康险。
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6 结语 ...