上海财经大学家庭经济困难学生认定申请表
学院 院：__________________________ 专业：_____________________ 学号：_________________ 学生基本情况学生基本情况
姓
名
性
别
联系电话
民族
身份证号
政治面貌
入学前户口 □城镇
□农村 家庭住址
家庭联系电话 （区号）－ 家庭邮编
学费标准 元/年 住宿费标准 元/年 是否愿意参加慈善或志愿者活动
是否愿意申请国家助学贷款或勤工俭学
家庭经济困难情况调查
家庭类型
□健全
□孤儿
□单亲
□离异
注：1.孤儿请提供监护人的情况及收入和民政补贴情况；2.单亲指一方去世；3.离异家庭请提供抚养情况； 家庭人口家庭人口
姓 名 年龄 与学生关系 工作(学习)单位 职业 月收入(元) 健康状况
家 庭经 济收入
城镇 家庭人口共____人，全家年收入_____________元，人均月收入_____________。
农村 家庭人口共____人，全家年纯收入_____________元，人均月纯收入___________。
家庭是否享受城市居民最低生活保障或农村最低生活保障？
□是
□否 （如是，申请时请提供低保证明及低保资金发放存折复印件）
家 庭经 济困 难的 原因（可）
多选）
□1.家庭成员中有残疾人（申请时请提供民政部门颁发的残疾证复印件）
□2.家庭成员因患重大疾病需支付大额医疗费用（申请时请提供最近一年治疗费用清单复印件）
□3.属于军烈属家庭和政府优抚对象（申请时请提供当地政府证明）
□4. 家庭中有 2 名以上子女（含 2 名）同时在高中或大学上学，家庭经济负担较重(申请时请提供详细情况) □5. 家有无收入的_____位长辈（如祖父母等）需要赡养； □6.家庭遭受自然灾害致使家庭财产损失较重的（申请时请提供当地政府证明）； □7. 由于生病举债、生意亏本等原因无力偿债的（申请时请提供情况说明）； □8. 由于其他原因造成家庭经济困难的学生。请注明________________________________。
影 响家 庭经 济状 况有 关信
息
1. 家庭除自住房外，拥有其他不动产的情况：________________________________________。
2. 家庭积蓄和投资情况（现金、股票、债券等）约_________________元。
3. 家庭获得一次性大额补贴或抚恤金情况：__________________________________________。
4. 学生接受亲朋好友、乡邻、当地政府资助情况：_____________________________________。
5. 家庭购买商业保险的情况：_______________________________________________________。
本人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。
学生(签名)
年
月
日 家长或监护人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。
家长或监护人(签名)
年
月
日 学生家庭所在地居委会（或村委会）认为所填写内容真实无误，并予以认可。
审核人：
联系电话：
公章
年
月
日 街道乡镇的社会救助所（外省市学生可以是乡镇民政部门）认为所填写内容真实无误，并予以认可。
审核人：
联系电话：
联系地址（邮编）：
公章
年
月
日 家庭经济困难认定
民主评议民主评议
推荐档次 A．家庭经济特别困难 □ 陈述理由
年级（或专业）评议小组组长签字：
________年____月____日 B．家庭经济困难
□ C．家庭经济不困难
□ 认定意见认定意见
学院意见 □ 同意评议小组意见。
□ 不同意评议小组意见。
调整为：_____________。
学院工作组组长签字：
________年___月___日
(加盖部门公章) 学校意见 □ 同意工作组和评议小组意见。
□ 不同意工作组和评议小组意见。
调整为：_______________。
学校学生资助管理机构负责人签字：
________年___月___日
(加盖部门公章)