学生心理档案 1 1 基本情况 姓名
班级
性别
出生年月
民族
籍贯
学习情况
健康状况
家庭住址
寄住住址
兴趣与特长
2 2、家庭情况
年 龄 学 历 职 业
个性 特点 你对他（她）的喜爱程度 称 谓 姓名 爱好与特长 喜爱 较 喜爱 无 所谓 不 喜爱 父
母
继父母 （或）养 父母情况
3 3、学习经历 起止时间 在何校学习 担任职务 对当时所处集体的喜爱程度
喜欢 较 喜欢 一般 不太 喜欢 不 喜欢
4 4、成功与失败经历 成功经 序号 时间 事 件
历 1
2
3
4
5
6
失败经 历 1
2
3
4
5
6
4 4、自我评价
很好 较好 一般 较差 很差 人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
身体状况
自控能力
5 5、困惑与烦恼 心理咨询记录
_____ 年—月—日 自 —时 ________________ 分始， _____ 时 ____ 分结束
学生姓名
班级 性别 年龄 咨询次数 第次 备注
咨询缘由：
学生自述：
初步分析：
疏导方案：
咨询效果：
预约下次咨询时间：
年 月 日自 时 分 咨询感悟：
咨询员:
与家长沟通记录
学生姓名 班级 性别 年龄 备注
家长自述：
初步分析：
解决方案：
与教师沟通记录 年 月 日 自 时 分始， 时 分结束 教师姓名 性别 学历 职业 备注
沟通事由：
初步分析：
解决方案：
沟通效果：
咨询员: 高危学生情况记录 姓名
班级
性别
出生年月
民族
籍贯
学习情况
健康状况
家庭住址
寄住住址
主要表现：
初步分析：