记录者: 记录日期:
医院布局与设备监测表 中心供应室布局接近临床科室：是口 否口 周围环境清洁无污染源：
是口 否口 供应室规模能满足医院消毒灭菌的要求：是口 否口 口腔诊疗和清洗消毒区域是否分开：是口 否口 通风良好：是□ 否口 洗手设施：有□ 无口 消毒设施：有□ 无口 空气处理设备：有口 无口 消毒方法
肠道门诊的设置：
洗手设施：有□ 无口 消毒设施：
有口 无口 空气处理设备：
有口 无口 专 职：是□ 消毒方法 否口 专 室: 是口 否口 专 厕 :是口 否口 发热门诊的设置：
洗手设施：有□ 消毒方法 无口 消毒设施：
有口 无口 空气处理设备：
有口 无口 监测单位：
监测时间:
记录者: 记录日期:
附表 5 5 医院消毒器械消毒火菌数量调查表
第一季度 第二季度 第三季度 第四季度 手术包（个）
手术器械包
敷料包
产科包（个）
内镜（件）
胃镜
肠镜
支气管镜
口腔医疗器械（套）
监测单位：
监测时间:
记录者: 记录日期:
附表 6 6
__________ 清洗、消毒、耗材监测表 去污染的程序：
消毒 T 清洗 T 消毒 T 火困 □ 所占比例 % 清洗 T 消毒 T 灭菌 □ 所占比例 % 清洗 T 消毒 □ 所占比例 % 清洗 T 灭菌 □ 所占比例 % 清洁剂的名称 国产 进口 pH 每月消耗量 （L）
V 6.5 6.5 〜 7.5 > 7.5
清洗方法：
手工清洗口 机械清洗口 机器清洗所占比例：
% 洗涤用水为自来水供应：是□ 否口 漂洗用水配有：自来水口 软化水□去离子水口 蒸馏水□医院自检 有口无口 最终漂洗用水 pH 值：
漂洗用水电导率：
（卩 s/cm ）（记录医院自检值范围）
一次性材料按《 2005 最终火菌医疗器械的包装》的规定进行检测：
是口 否口 检测项目齐全：是口 否口 检测结果符合标准：
是口 否口 棉质包装材料使用前进行高温洗涤 / 脱脂去浆处理：是口 否口 平均使用寿命：
次 印于包装上的指示物符合 GB18282.1: 是口 否口 封闭式硬质容器密封垫或圈：有口 无口 指示系统：
有口 无口 监测材料有卫生部消毒产品卫生许可批件：是口 否口 在有效期内：是口 否口 监测单位：
监测时间:
记录者: 记录日期:
附表 7 7- -1 1 普通手术室空气质量监测表 第手术室 消毒方法
手术室房间净长：
m 净宽：
m 净高：
m
沉降菌监测结果（个/ /皿）: 无人状态：
_________ ； ___
第手术室 消毒方法
手术室房间净长：
m 净宽：
m 净高：
m
沉降菌监测结果（个/ /皿）: 无人状态：
_________ ； 监测单位：
监测时间:
附表 7 7- -2 2
层流手术室空气质量监测表 第手术室 洁净度百级 手术室房间净长：
m 净宽：
m 净咼：
m 沉降菌监测结果（个 / 皿）:
无人状态：
手术区：
_________________________________________________________________________________
周边区：
_________________________________________________________________________________
尘埃粒子数（个 /m 3 ）（备选）：
手术区：
_________________________________________________________________________________
周边区：
_________________________________________________________________________________
第手术室 洁净度千级 手术室房间净长：
m 净宽：
m 净咼：
m 沉降菌监测结果（个 / 皿）:
无人状态：
手术区：
_________________________________________________________________________________
周边区：
_________________________________________________________________________________
尘埃粒子数（个 /m 3 ）（备选）：
手术区：
_________________________________________________________________________________
周边区：
_________________________________________________________________________________
第手术室 洁净度万级 手术室房间净长：
m 净宽：
m 净咼：
m 沉降菌监测结果（个 / 皿）:
无人状态：
手术区：
_ __ 周边区：一 — 尘埃粒子数（个 /m 3 ）（备选）：
周边区：— — 监测时间: 记录日期:
监测单位:
记录者: 记录日期:
附表 8 8- -1 1 普通手术室物体表面消毒效果监测表 消毒剂名称 消毒频率 （次/ /天）
有效浓度 消毒剂消耗量 （升/ /月）或（片/ /月）
手术室名称 采样点 消毒后手术前细困数 （ cfu/cm 2 ）
监测单位：
监测时间:
层流手术室物体表面消毒效果监测表 记录者: 记录日期:
附表 8 8- -2 2 消毒剂名称 消毒频率 （次/ /天）
有效浓度 消毒剂消耗量 （升/ /月）或（片/ /月）
手术室名称 洁净度 采样点 消毒后手术前细困数 （ cfu/cm 2 ）
百级
百级
百级
千级
千级
千级
万级
万级
万级
监测单位：
监测时间:
附表 9 9
医护人员手卫生监测表 监测单位：
监测时间: 记录者: 记录日期:
科室名称 消毒剂名称 规定浓度 （标识值）
实际浓度 消毒剂消耗量 （升/ /月 ）或（片 / 月）
手术室
ICU
新生儿病房
科室名称 监测编号 洗手方法 （卫生手或外科手）
洗手时间 （ min）
消毒后细菌总数 （ cfu/cm 2 ）
手术室
ICU
新生儿 病房
附表 10
内镜监测表 记录者: 记录日期:
内镜数：
（ 件）
内镜室上月接诊量：
（人次 / 月）
最高日接诊量：
（人次）
工作小时：
（小时 / 日）
独立清洗室：
有口 无口 保存柜：
有口 无口 清洗消毒设备：
有口 无口 清洗消毒记录：有口 无口 清洗消毒人员 人：是否专业培训：是口 否□:是否定期培训：是口 否□: 参加培训次数：国家级 次省级 次 市级及以下 次 内镜名称及内镜编号 消毒后监测结果（ cfu/ 镜）
监测单位：
监测时间:
附表 11 监测单位: 监测时间: 记录者: 记录日期:
江苏省医疗机构口腔用水系统微生物污染状况调查 医院级别 本季度 平均日诊量 水源种类 " * 水处理方法 滤器更换频 率（月/ /次）
治疗台总数 采样数（台）
微生物指标（定量、定性）
类别 细菌总数 真菌总数 大肠菌群 （ +/- -）
铜绿假单胞菌 （ +/- -）
金黄色葡萄球 菌（ +/- -）
溶血性链球菌 （ +/- -）
手机喷水
细菌总数平均值及范围 真菌平均值及范围
冲洗水
细菌总数平均值及范围 真菌平均值及范围
II :水源种类包括自来水、蒸馏水、去离子水和纯净水
附表 12 监测单位: 监测时间: 记录者: 记录日期:
医院透析室及透析机用水监测 透析机总数 台 当班护士人数 人 空气消毒设施：
有口 无口 消毒方法 物体表面消毒设施：
有口 无口 消毒方法 手卫生消毒设施：
有口 无口 消毒方法 每月对透析室微生物检测：有 透析机内部管路消毒方法：
消毒频率 次 / 月 □ 无口 是否有原始记录：有□ 无口
透析机编号 反渗水细菌总数 （ cfu/mL ）
透析用水细菌总数 （ cfu/mL ）
内毒素
有条件的单位开展
附表 13
感染性医疗废物监测表 记录者: 记录日期:
感染性医疗废物管理制度：有口 无口 人员培训：有口 无口 如有，参加培训次数：国家级 次 省级 次 市级及以下 次 分类收集：
是口 否口 警示标识：
有口 无口 使用黄色袋装医用垃圾：
是口 否口 污物袋内垃圾容积不超过 3/4 :是口 否口 锐器盒：
有口 无口 感染性医疗废弃物的转运：
专人□ 专车□ 定时转运口 转运时间合理：是口 否口 如否，原因为 _____________________________________________________________________________
转运线路合理：是口 否口 如否，原因为 有害废物与普通垃圾分开存放：是□ 否口 有明显警示标识：是□ 否口 防四害的设备：有口 无口 交接后及时清洗消毒存放场所：是□ 否口 感染性医疗废物记录：有口 无口 交接单：有口 无口 交接单保存 3 年的规定：有□ 无口 监测单位：
监测时间:
附表 14
医院污水处理监测表
医院污水处理方法：
紫外线□ 臭氧口 含氯消毒剂口 其他 紫外线照射强度 （ 卩 w/cm 2 ）
: 照射波长（ nm ）: 臭氧消毒单位体积的投加量：
/L 作用 1h 后的总余量 （mg/l）
: 作用时间（ h ）: 污水处理量 （m 3 ）
: 臭氧浓度（ l/mg ）: 污水处理量（m 3 ）
: 投加量（ mg/l ）: 污水处理量 （ m 3 ）
: 医院污水中生物性污染指示物 粪大肠困群数：
有口 无口 若有, 菌群数（ MPN/100m ): 沙门氏菌：
有口 无口 若有， 菌群数（ MPN/100m ): 志贺氏菌：
有口 无口 若有， 菌群数（ MPN/100m ):
含氯消毒剂消毒符合级别：
接触池出口总余氯量（ mg/l ）: 监测单位: 监测时间: 记录者: 记录日期:
附表 15
灭菌器监测表 监测单位：
监测时间: 记录者: 记录日期:
火困器种类 设定参数* * 生物指示剂 监测结果 压力蒸汽火 菌器 出厂 编号 容积 (L)
环氧乙烷灭 菌器
其他
* *参数包括：压力、温度、灭菌时间、相对湿度、灭菌浓度等
附表 16
年 医院供应中心防护用品监测表 记录者: 记录日期:
科室名称：
时间 防护用品种类 名称 消耗量 上半年 口罩
帽子
手套
防护服
防护眼镜
消毒用品
下半年 口罩
帽子
手套
防护服
防护眼镜
消毒用品
监测单位：
监测时间: