某某师范大学开放教育学院（网络教育）统考异地报考申请表
说明：
申请表一式二份，一份由学习中心备案，另一份由学习中心转某某师范大学开放教育学院（网络教育）审核备案。
学习中心
姓名
学号
目标考点
专业
联系电话
统考科目
请勾选 异地报考原因：A、出差、探亲；B、工作调动、搬家；C、考点在两省边界;D、考试比较方便异地招生（考生学习地和学习中心不在同一地区）。
详细的异地报考理由描述：
申请人签名：
年
月
日
学习中心意见：
学习中心负责人签名：
年
月
日
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