附件 3 A A 表
2020 年度四川省教育厅 四川高校心理健康教育培训基地高校心理健康教育研究课题申报书
课题名称:
指南领域：
课题类别：□重点
□一般 课题负责人:
课题负责人所在单位：
（盖章）
申报日期:
四川省教育厅 四川高校心理健康教育培训基地（西南民族大学）
编号
说
明
一、本申请书所列各项内容均须实事求是，认真填写，表达明确严谨。
二、申请人不必填写封面的“编号”。
三、申请书中内容的填写应简明扼要，不得超出规定页码。
四、有关外文缩写，须注明完整词序及中文含义。
五、本申请书为大十六开本（A4），左侧装订成册。可自行复印，但格式、内容、大小均须与原件一致。
六、邮寄地址：四川省成都市双流区航空港开发区大件路文星段 168 号 西南民族大学航空港校区创培空间 7013B
邮编：610225 联系人：张老师 Email: mdpxjd@126.com 电话：
18108233128
课题申请人承诺：
本人承诺课题立项申请书填写内容真实，没有学术不端现象。若获准立项，我承诺以本表作为协议开展研究工作，按计划认真开展研究工作，按时上报开题报告、中期检查、终结等相关材料，取得预期研究成果。四川省教育厅、四川高校心理健康教育培训基地（西南民族大学）有权使用本表所有数据和资料。
如有违反，本人愿意承担相关责任。
申请人（签字）：
年
月
日
课题名称
计划完成时间
最终成果形式
研究类型 A.基础研究 B.应用研究 C.综合研究 D.其他研究
申请经费总额
自筹经费金额
主持人姓名
性别
出生年月
研究专长
学
历
工作单位及职务
职
称
以往承担 相关课题 和研究的 主要情况
联系电话
手机：
申请者本人近五年来主要研究成果（注明刊物的年、期或出版社、出版日期，限 800字）
课题组主要成员 姓
名 性别 年龄 研究专长 单位及职务、职称
以上人员近五年来主要研究成果（注明刊物的年、期或出版社、出版日期，限 800字）
本课题究的理论和实际应用价值，目前国内外研究的现状和趋势（限 1500 字）
本课题的研究目标、研究内容、拟突破的重点和难点（限 1000 字）
课题研究思路和研究方法、计划进度、前期研究基础及资料准备情况（限 800 字）
研究计划和成果（包括研究计划、阶段成果和最终成果去向等。限 800 字）
经费概算
序号 经费开支科目 金额（元）
序号 经费开支科目 金额（元）
1 资料费
7 专家咨询费
2 数据采集费
8 劳务费
3 差旅费
9 印刷费
4 会议费
10 管理费
5 国际合作与交流
11 其他
6 设备费
合计
课题负责人所在单位意见（申请书所填写的内容是否属实，该课题负责人和参加者是否适合承担本课题的研究工作；本单位是否同意承担本课题的管理职责）
学校科研部门公章
年
月
日
培训基地评审委员会评审意见：
负责人：（公
章）
年
月
日
四川省教育厅审批意见：
负责人：（公
章）
年
月
日