自治区青年拔尖人才培养工程人选申报表 人
选
基
本
情
况 姓
名
性别
民族
照 片 出生日期
政治 面貌
籍贯
毕业院校及专业
学历
学位
参加工作时间
专业技术职称/ 职业资格
工作单位及职务
联系电话
单位类别
（□高校 □科研院所 □企业 □其他）
从事专业（一级学科）
起止年月 学
校 专
业
主要专业工作经历（含国外研究工作经历）
起止年月 工作单位 职
务 职
称
国内外学术团体任职情况 起止年月 学术团体名称 职
务
获奖和获基金资助情况 年 度 奖励种类 获奖项目名称 等次 排名
年 度 奖励种类 基金项目名称 金额 排名
代表论文和著作 题
目 发表时间 刊物名称 国
别
科研工作主要业绩成果（限 500 字）
本人承诺提交的申报材料中所有内容真实可靠，由亍提供内容不真实所产生的一切后果，本人愿承担全部责任。特此承诺。
申报人签名：
年
月
日 单位推荐意见
负责人（签名）：
（盖
章）
年
月
日 行业协会推荐意见 协会名称
联系电话
负责人（签名）：
（盖
章）
年
月
日
注：（1）此表仅为样表，栏目空间预留不够时可根据需要自行调整；（2）行业协（学）会和同行专家推荐人选可不经单位盖章确认，经单位推荐人选不需行业协会盖章或专家签字确认；（3）本表分别报自治区社科联或科协、地级市人社局或自治区行业主管部门、自治区人社厅。附件 2 自治区青年拔尖人才培养工程人选基本情况信息表 序号 姓
名 性 别 民族 出生 年月 政治 面貌 工作单位及职务 专业技术职称/职业资格等级 最高 学历 毕业院校 所学专业 所属行业 推荐方式 人选 层次 联系 电话
申报/复核单位（盖章）：
年 月 日 注：（1）所属行业分别填写：经济工程、教育、医疗卫生、农业、社科文化；（2）推荐方式分别填写：单位推荐、协会推荐、专家推荐、定向培养；（3）人选层次分别填写：一层（国家级学术技术带头人后备人选）、二层（自治区级学术技术带头人后备人选）；（4）本表分别报自治区社科联或科协、地级市人社局或自治区行业主管部门、自治区人社厅。
附件 3 自治区青年拔尖人才培养工程人选业绩成果一览表 申报单位（盖章）
:
姓
名
性别
出生年月
参加工 作时间
专业技术职称/职业
资格
何时毕业亍何学校
所学专业
从事专业
联系电话
邮
箱
业绩 (200 字以内)
成果
奖项
注：（1）近 5 年取得成果、奖项填获奖年限、奖励部门、具体名称；（2）此表需精炼概括，限定单面打印 1 页，加盖单位公章以便专家评审；（3）本表分别报自治区社科联或科协、地级市人社局或自治区行业主管部门、自治区人社厅。
附件 4
自治区青年拔尖人才培养工程 同行专家推荐表
专家姓名 工作单位、职称及专业 手机号码
被推荐人姓名
单位及职称
推荐理由
专家签字：
年
月
日 （1）本表须推荐同行专家填写推荐理由并亲笔签名，线上申报时拍照上传；（2）本表分别报自治区社科联或科协、地级市人社局或自治区行业主管部门、自治区人社厅。