Ａ ３. . . . ３- - - -1 1 1 1
工 序 质 量 报 验 单
单位工程：
编号：Ａ３.３-1
—
致（总监理工程师）：
□ 1 道路工程
□ 5 通迅工程
□ 9
路灯工程
□ 2 桥梁工程
□ 6 供电工程
□ 10 园林绿化工程
□ 3 雨水工程
□ 7 煤气工程
□ 11 码头工程 □ 4 污水工程
□ 8 给水工程
□ 12 其它
部位名称：
工序名称：
验收时间：
集中地点：
本次报验内容系第
次报验，本项目经理部将对报验内容严格自控，保证符合设计和规范要求，并在你方抽查前报上自评/检查资料和验收记录表。
施工项目经理部（章）：
项目经理：
时间：
监理签收人姓名及时间
施工签收人姓名及时间
监理抽查数据及情况记录：
1、收到施工相应自评/检查资料和验收记录表共
页，收到时间：
2、检查项目：检查
项，其中合格
项。
允许偏差项目：抽测
点，其中合格
点。
监理意见：
□
未发现问题，可进行后续施工。
□
核验未通过，整改后再报。
专业监理工程师：
总监理工程师：
时间：
注：１、未经项目监理部验收通过，施工单位不得进入下道工序施工。
２、施工项目经理部应提前 24 小时提出本报验单，并给予配合。
江苏省建设厅建设监理处监制