药品销售证明书申请表 企业名称 中文：
深圳 AAA 药业有限公司
英文：
Shenzhen AAA Pharmaceutical Co., Ltd
企业地址 中文：
深圳市宝安区龙华 BBB 工业园园富路
英文：
Yuanfu Road, BBB Industrial Park, Longhua Town, Baoan District, Shenzhen
联系人 张三 联系电话 13888888888 申请证明产品 中文 英文 批准文号 特殊管理药品 （是/否）
（含）兴奋剂药品 （是/否）
注 射 用 头 孢 呋 辛 钠（0.75g）
Cefuroxime Sodium For Injection(0.75g) 国 药 准 字H20064XXX 否 否 拟出口国家或地区：美国
声明 ①本申请遵守《中华人民共和国药品管理法》和《中华人民共和国药品管理法实施条例》等法律、法规和规章的规定； ②申请表内容及所提交资料均真实、来源合法，未侵犯他人的权益。
如查有不实之处，我们承担由此导致的一切法律后果。
申请企业名称（加盖公章）：
法定代表人（签名）：
年
月
日
填表说明：1．此表格应打印填写，不得涂改；
2．填写应中英文对照，由企业自行翻译。