x x x x x x x 学生社区服务学分认定表 第 学年 姓名 班级 性别
出生年月
入学时间
政治面貌
民族
学生社会实践详细情况记载及学分认定 序号 服务时间 服务地点 社区服务活动内容 表现评价 自我评价 服务对象评 价 1
2
3
4
5
社区服务活动 综合等级评价 班主任签名：
年 月 学 分 认 疋 班主任意见 （在相应栏签名）
政教科审查意见 （在相应栏签名）
学校主管领导审批意见 （在相应栏签名）
合格 （1分）
不合格 （0分）
合格 （1 分）
不合格 （0分）
合格 （1 分）
不合格 （0 分）
XXXXXX 学生社区服务活动记录表 姓名 班级 服务时间
小组成员
服务天数
服务内容 服务对象
服务地点 个人所做 的主要服 务工作及 完成情况
在服务过程 中产生的体 验与感受
服务对象的 评价意见 （签章）
年 月 日 班主任（签章）
年 月 日 政教科（签章）
年 月曰
姓名 班级 性别
出生年月
入学时间
政治面貌
民族
学生社会实践详细情况记载及学分认定 序号 活动时间 活动地点 社会实践活动内容 自我表现评价 自我评价 组织者评 价 1
2
3
4
5
社会实践活动 综合评定等级 班主任签名：
年 月 日 学 分 认 疋 班主任意见 （在相应栏签名）
政教科审查意见 （在相应栏签名）
学校主管领导审批意见 （在相应栏签名）
合格 （1 分）
不合格 （0分）
合格 （1 分）
不合格 （0分）
合格 （1 分）
不合格 （0 分）
XXXXXX 学生社会实践学分认定表 第 学年
XXXXXX 学生社会实践活动记录表
人 导 指
容 内 践 实
间 时 践 实
个人实践过程简述
个人实践体会
日 G月 班年 幻日 (S月 紂年