新冠肺炎疫情防控学生健康档案
新冠肺炎疫情防控学生健康档案
学校：
**学校
建档日期：
2020
年
4
月
1
日 1. 基础健康档案 学生基本信息 姓名 *** 性别 * 民族 * 出生日期 20**年 6 月 10 日 年级 *年级 班级 （*）班 籍贯：
** 省
** 市 **县/区 住址：
**镇*巷村 父亲姓名 *** 联系电话 00000000*** 是否同住 是 £；
否 R 母亲姓名 *** 联系电话 11111111*** 是否同住 是 R；
否 £ 其他监护人
联系电话
是否同住 是 £；
否 £ 学生电话 *********** 身份证号码 ****************** 新冠肺炎感染及高危因素 高危因素 有无情况 曾经被确诊为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、
无症状感染 有 £；
无 R 近 14 天与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切接触史 有 £；
无 R 近 14 天有武汉市等重点疫情地区旅居史 有 £；
无 R 近 14 天有意大利、西班牙、法国、德国、瑞士、英国、荷兰、瑞典、挪威、丹麦、奥地利、比利时、美国、伊朗、韩国等高风险国家旅居史 有 £；
无 R 近 14 天有发热（腋温≥37.3℃、额温≥36.8℃）、咳嗽等呼吸道症状或与入境来皖（回*）人员有密切接触史 有 £；
无 R 2.动态健康记录（填写说明：如有在£打√，无打 ×；
从建档之日起开始记录）
日
期 当日症状 接触情况 发热 咳嗽 乏力 腹泻 感染者 密切接触 与高风险地区人员密切接触 与入境来（回*）人员密切接触 4 月 1 日 S S S S S S S 4 月 2 日 S S S S S S S 4 月 3 日 S S S S S S S 4 月 4 日 S S S S S S S 4 月 5 日 S S S S S S S 4 月 6 日 S S S S S S S 4 月 7 日 £ £ £ £ £ £ £ 4 月 8 日 £ £ £ £ £ £ £ 4月 9 日 £ £ £ £ £ £ £ 4 月 10 日 £ £ £ £ £ £ £ 4 月 11 日 £ £ £ £ £ £ £ 4月 12 日 £ £ £ £ £ £ £ 4 月 13 日 £ £ £ £ £ £ £ 4 月 14 日 £ £ £ £ £ £ £ 4月 15 日 £ £ £ £ £ £ £ 4 月 16 日 £ £ £ £ £ £ £ 4 月 17 日 £ £ £ £ £ £ £ 4月 18 日 £ £ £ £ £ £ £ 4 月 19 日 £ £ £ £ £ £ £ 4 月 20 日 £ £ £ £ £ £ £ 4月 21 日 £ £ £ £ £ £ £ 4 月 22 日 £ £ £ £ £ £ £ 4 月 23 日 £ £ £ £ £ £ £ 4月 24 日 £ £ £ £ £ £ £