住所（经营场所）信息申报承诺表 基本信息
市场主体名称
住所（经营场所）
地址
省
市
县（市/区）
乡（镇/街道）
村（小区）
号
房屋所有权人
名 称
联系电话
使用权取得方式
□市场主体自有 □向房屋所有权人(□租赁 □借用) □转租赁，并已征得房屋所有权人的同意 □转借用，并已征得房屋所有权人的同意
房屋用途
工业或商用 □住宅 □其他 在农村宅基地上 建造的自建房
是否已竣工验收
□是
□否 是否合法建筑
□是
□否 是否符合安全性能要求 □是
□否 是否与居住场所分离 （农村自建房填写）
是
否
房屋面积
㎡ 使用区域 （农村自建房填写）
（农村自建房具体位置）
申请人承诺
申请人郑重承诺：
1、已取得申报的住所（经营场所）的合法使用权，并对其真实性、合法性、安全性、完整性负责，承担填报虚假信息引起的一切法律责任。
2、对于住所（经营场所）依法应当经规划、住房城乡建设、国土资源、房屋管理、公安、环保、文化、卫生计生、安监、城管、市场监督管理等有关部门审批后方可开展经营活动的，开展经营活动前已依法办理审批。
3、自觉接受登记机关对住所（经营场所）登记情况的监督管理，及时办理住所（经营场所）
变更登记或者备案手续。
4、自觉接受有关审批监管部门的监督管理，承担因利用非法建筑、危险建筑、擅自改变房屋用途等从事生产经营活动而引起的一切法律责任。
5、申报的住所（经营场所）属住宅改变为经营性用房的，不违反法律、法规及管理规约，已经征得有利害关系业主的同意。
申请人（签字或盖章）：
年 月
日
市场主体名称
地
址
经营场所面积 /M2
经营区域平面示意图：
↑北
方
位
示
意
图
申请人承诺
本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，经营场所示意图和方位示意图与实际经营一致。如有不实之处，本人（企业）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
申请人（签字或盖章）：
年
月
日