卫生院
住
院
病
案
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医疗付费方式：□
组织机构代码：
健康卡号：
第
次住院
病案号：
姓名：
性别：□
1.男 2.女
出生年月：
年龄：
国籍：
（年龄不足 1 周岁的）
年龄
月
新生儿出生体重
克
新生儿入院体重
克
出生地
省（区、市）
市
县
籍贯
省（区、市）
市
民族
身份证号: :
职业: :
婚姻
□
1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他
现住址：
电话：
邮编：
户口地址：
邮编：
工作单位及地址：
单位 电话：
邮编：
联系人姓名：
关系：
地址：
电话：
入院途径：
□
1.急诊
2.门诊
3.其他医疗机构转入
9.其他
入院日期：
入院科别：
病房：
转科科别
出院日期：
出院科别：
病房：
实际住院
天 门（急）诊诊断：
疾病编码：
实施临床路径：□ 1.是
2.否
医保类型：
出院诊断
疾病编码
入院病情
出院诊断
疾病编码
入院病情
入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无
损伤和中 毒的外部原因：
疾病编码：
病理诊断：
疾病编码 :
肿瘤形态学：
病理号：
药物过敏：□1.有 2.无
过敏药物：
死亡患者 尸检
□ 1.是
2.否
血型 □ 1.A
2.B
3.O
4.AB
5.不详
6.未查
Rh □
1.阴 2.阳 3.不详 4.未查
科主任：
主任（副主任）医师：
主治医师：
住院医师：
责任护士：
进修医师：
实习 医师：
编码员：
病案质量 ：
□ 1.甲 2.乙 3.丙
质控医 师：
质控护 师：
日期：
年
月 日
手术及
操作编码
手术及
操作日期
手术级别
手术及操作名称
手术及操作医师
切口愈合等级
麻醉方式
麻醉医师
术者
Ⅰ助
Ⅱ助
/
/
/
/
/
/
/
/
离院方式：
□1.医嘱离院
2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：
3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：
4.非医嘱离院 5.死亡 9.其他 是否有出院 31 天内再住院计划
□ 1.无
2.有，目的:
颅脑损伤患者昏迷时间：
入院前
天
小时
分钟
入院后
天
小时
分钟 住院费用（元）：总费用_ _
_ _（自付金额：
）
1. 综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：
（2）一般治疗操作费：
（3）护理费：
（4）其他费用：
2. 诊断类：（5）病理诊断费：
（6）实验室诊断费：
（7）影像学诊断费：
（8）临床诊断项目费：
3. 治疗类：（9）非手术治疗项目费：
（临床物理治疗费：
）
（10）手术治疗费：
（麻醉费：
手术费：
）
4. 康复类：（11）康复费：
5. 中医类：（12）中医治疗费：
6. 西药类：（13）西药费：
（抗菌药物费用：
）
7. 中药类：（14）中成药费：
（15）中草药费：
8. 血液和 血液制品类：（16）血费：
（17）白蛋白类制品费：
（18）球蛋白类制品费：
（19）凝血因子类制品费：
（20）细胞因子类制品费：
9. 耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：
（22）治疗用一次性医用材料费：
（23）手术用一次性医用材料费：
10. 其他类：（24）其他费：
主要诊断：
出院情况：○治愈 ●好转 ○未愈 ○死亡 ○其他 其他诊断 1 1 ：
出院情况：○治愈 ●好转 ○未愈 ○死亡 ○其他 主要诊断 2 2 ：
出院情况：○治愈 ●好转 ○未愈 ○死亡 ○其他 门（急）诊诊断：
入院诊断：
抢救
次
成功
临床路径：
路径变异：
路径退出：
入院与出院：□符合 临床与病理：□符合 门诊与出院：□符合
出院医嘱：
：
说明：（一）医疗付费方式
1.城镇职工基本医疗保险
2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助
5.商业医疗保险
6.全公费
7.全自费
8.其他社会保险
9.其他
（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。