样表
患重大疾病等突发事件造成日常基本生活困难
提取住房公积金申请表
住房公积金表 116
申请人信息栏，由申请人填写
姓
名 张三 证件类型 身份证 证件号 1 1
1 1
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手机号 13900000000 缴存状态 √缴存
□封存 所在单位名称 北京 X XX 公司 联名卡开户银行 X XX 银行 联名卡卡号 62226XXXXXXXXXXXXXX 申请提取事项：
√ 申请人本人患重大疾病等突发事件造成日常基本生活 困难
□ 申请人 直系 亲属患重大疾病等突发事件造成日常基本生活困难
个人信息核查授权、承诺书
现授权北京住房公积金管理中心（以下简称管理中心）联网北京市有关部门查询我本人相关信息，并将查询结果告知管理中心；查询及核实期限自申请提取之日起至提取款项到账之日止。
本人郑重承诺：本人如实填写的上述各项信息及提交材料真实有效。若承诺失实，本人愿意承担以下后果：
1.终止提取行为，并在规定期限内退还所提取金额； 2.将违规行为通报所在单位并对外公布； 3.将违规信息计入住房公积金个人不良信息库和国家有关征信系统； 4.自违规行为发现之日起三年内不予办理住房公积金提取、不予受理住房公积金贷款申请； 5.涉嫌构成犯罪的，移送司法机关处理。
√我已认真阅读上述内容，遵守上述承诺。
申请人签字：
李四
2018 8 年 X XX 月 X XX 日
请正反面打印在同一张 4 A4 纸上
使用黑色签字笔签字
单位信息栏，由单位经办人填写
单位登记号：
0000 00
单位经办人签字：
王五
2018 8 年 X XX 月 X XX 日 审核意见，由审核人员填写
初审意见 对申请人提交的材料初审无误的在□内打“√”，否则打“×”：
申请人本人 或 直系 亲属患 有重大疾病：
□申请人身份证原件及复印件 □记载患者与申请人关系的结婚证或居民户口本原件及复印件 □医院诊断书原件及复印件 □医院住院（门诊）收费票据原件及复印件 □其他(请注明)
经审核，符合提取条件的，在□内打“√”，否则打“×”：
□符合提取条件 □不符合提取条件（请注明原因）：
初审人员签字或名章：
初审时间：
年
月
日
复审意见
对申请人提交的材料复审无误的在□内打“√”，否则打“×”：
申请人本人或 直系 亲属患有重大疾病：
□申请人身份证原件及复印件 □记载患者与申请人关系的结婚证或居民户口本原件及复印件 □医院诊断书原件及复印件 □医院住院（门诊）收费票据原件及复印件 □其他(请注明)
经审核，符合提取条件的，在□内打“√”，否则打“×”：
□符合提取条件 □不符合提取条件（请注明原因）：
复审人员签字或名章：
复审时间：
年
月
日
* * 填写此表要求字迹清晰、工整、不得涂改。