附件 4 建筑施工安全管理情况督查记录表
（工程项目的施工单位用表）
工程项目名称：
督查分项 序号 督
查
内
容 是/否 存在问题 施工安全专项整治组织实施和项目管理人员到位情况 1 施工单位是否按照省、市建筑施工安全相关工作要求，部署开展自查自纠工作
2 施工企业负责人每季度带队检查本项目一次，企业分支机构每月检查本项目一次，项目部每周组织一次检查
3 项目经理、专职安全员持证上岗，人员到位
建筑起重机械安全检查的整治情况 4 建筑起重机械办理了首次出租或首次安装前备案、使用登记手续
5 安装（拆卸）编制了专项施工方案，并按规定审批
6 特种作业人员按规定持证上岗
7 开展了建筑起重机械安全自查工作，发现的安全隐患和管理问题已建立台帐，并落实整改
8 指定了设备管理人员，按“一机一档”要求建档
9 确定了建筑起重机械维护保养单位，并签订合同
10 制订了建筑起重机械事故应急预案，组织开展应急演练
高大模板支撑系统（含局部高大模板支撑系统）安全检查和整治情况 11 编制了专项施工方案，按规定进行专家论证、审批
12 现场施工按专项方案实施
13 架子工等特种作业人员按规定持证上岗
14 制订了高大模板支撑系统事故应急预案，组织开展了应急演练
深基坑安全检查和整治情况 15 编制了专项施工方案，按规定进行专家论证、审批。
16 按有关规定进行监测
17 制订深基坑事故应急预案，组织开展了应急演练。
临边、洞口安全防护的安全检查和整治情况 18 对相关作业人员开展安全防护用品正确使用、预防高处坠落安全知识培训。
19 按规定对临边、洞口等安全防护设施进行验收
20 建立了高处作业人员健康检查制度，并认真实施。
21 建立了相关安全隐患排查整治台帐，发现的隐患已落实整改。
22 临边、洞口等安全防护设施符合有关技术标准规范要求（抽查最上层作业面和中间某一层）
施工现场防火安全检查情况 23 编制消防设施布置平面图
24 临时板房材料的防火性能符合要求
25 施工现场设置消防通道，并保持畅通。
26 施工现场必须合理、有效配置消防设施或合格的消防器材、且有专人管理(高层建筑消防管道设施不小于 100 口径、水池等）
27 制订并执行施工现场动火管理制度
28 设有专用仓库分类存放易燃易爆物品
29 消防安全教育及消防安全技术记录是否齐全
施工临时用电安全情况 30 制定施工临时用电专项方案
用电线路的配置三级配电二级保护
临电专人管理，操作电工持证上岗
职业病防治工作情况 31 建立职业卫生管理制度及档案
32 为劳动者提供合格劳动防护用品
33 组织劳动者进行职业健康检查并建立“一人一档”的职业健康监护档案