职业教育青年技能名师候选人推荐表
候
选
人
教学专业领域
（专业代码）
推荐学校（盖章）
推 荐 单 位
推 荐 日 期
AA 省教育厅
AA 省财政厅 制
填
表
说
明 1.本表用钢笔填写，也可直接打印，不要以剪贴代填。字迹要求清楚、工整。
2.封面总编号由省教育厅统一编写。
3.申请人填写的内容，所在学校负责审核。所填内容必须真实、可靠。
4.如表格篇幅不够，可另附纸。
5.推荐表双面打印，软面装订。
6.各级单位意见务必加盖公章，否则推荐无效。
一、候选人基本情况 学校：
院（系）：
姓
名
性别
照片 （一寸）
出生年月
民族
学历/学位 / 政治面貌
专业技术职务 及晋升时间
职业资格证书 及获取时间
行政职务 及任命时间
从事相关专业领域教学时间累计(年)
固定电话
移动电话
传
真
电子信箱
联系地址、邮编
何时何地 受何奖励
主要学习培训经历 起止时间 学校/培训单位 所学专业/培训项目
相关企业工作（锻炼）经历 起止时间 工作单位 所从事专业领域及岗位
近 5 年主要教学工作经历 起止时间 工作单位 所从事教学专业领域及岗位
二、候选人主要工作业绩 （一）近三学年教学基本情况 序号 起止时间 讲授课程名称 学时数 1
2
3
教学 效果 评价
教务处（章）
年
月
日 （二）参加教学竞赛及指导学生技能竞赛获奖情况 序号 赛项名称 获奖等级 时间（年月）
主办单位 1
2
3
4
（三）教学研究及获奖情况 序号 项目名称及获奖等级 立项/获奖时间 立项/授奖单位 个人位次 1
2
3
4
（四）教材编写及论文发表情况 序号 教材（论文）名称 时间（年月）
出版社/刊物名称 个人位次 1
2
3
4
（五）参与质量工程项目建设情况 序号 项目名称 立项时间 立项单位 个人位次 1
2
3
4
（六）承担科研项目及获奖情况 序号 项目名称及获奖等级 立项/获奖时间 立项/授奖单位 个人位次 1
2
3
三、候选人产业融入度与影响力情况 企 业 经 历 与 行 业 影 响 力
代
表
性
成
果 序号 技术服务项目名称 服务效果 时间 是否 主持人 1
2
3
序号 目前承担横向 课题名称及来源 成果/进展情况 起讫时间 课题经费 （万元）
署名 排序 1
2
3
序号 所获专利名称 获得时间 产业价值 署名
排序 1
2
3
本人签字：
年
月
日
四、候选人三年发展计划 （候选人围绕自身教育教学水平、专业实践技能、科研及社会服务能力提升进行规划，有具体的发展目标、措施及成效，限 1500 字之内）
五、学校对候选人的培养计划及保障措施 （学校对候选人的培养计划、管理考核及保障措施，限 1500 字之内）
(学校承诺培养经费情况)
六、推荐、评审意见 所在单位 意
见
（盖章）
年
月
日 市级教育财政 部门意见
（盖章）
（盖章）
年
月
日
年
月
日