附录 A A: :
A CX22A 样品采集（送检）记录表
（食品、化妆品、涉水产品、消毒产品等样品适用）
深圳市疾病预防控制中心（深圳市卫生检验中心）
样品采集（送检）单
第
号 受
检
单
位
受检单位地址
电话
采样程序：SZCDC/CX22 是否给出卫生学评价：
是
□
否□ 样品名称
采（送）样编号
商标
规格
数量
批号/ / 生产日 期
样品状态
采样地点
环
境
条
件
样品来源
生
产
厂
家（或代理单位）
送样目的
采（送）样日期
检验依据
是否同意使用非标准方法
同意□
不同意□
采样程序
SZCDC － CX22
申请检验项目
采（接）样机构
采（接）样人签名
受检单位经办人签名
：
送检人：
样品管理经
办人签名
收样入库日期
年
月
日
接收时样品的情况
正常
□
异常 □
备
注
如检测项目需分包、提供测量不确定度以及其他补充说明时，请在备注中注明。
少 至少 30 个工作日后，凭单领取检验报告单。
咨询电话：
。