前
言
自上个世纪九十年代初我省修建第一条高速公路以来，吉林省高速公路通车里程已达 2250 公里，我国高速公路通车里程已近 8 万公里，随着技术进步，科技创新，设计理念逐步转变，新材料、新工艺、新结构得到了不断应用，同时国家颁布的标准、规范、规程也做了相应的修改，为了适应新理念新要求，加强和规范我省高速公路建设管理，进一步提高施工管理水平，根据交通运输部《关于开展高速公路施工标准化活动的通知》要求，吉林省高等级公路建设局组织有关单位和部门，根据交通运输部颁发的《公路建设项目文件材料立卷归档管理办法的通知》（382 号）文件、《公路工程质量检验评定标准》（JTG F80/1 、F80/2－2004）、《公路工程施工监理规范》（JTG G10-2006）、《公路工程国内招标文件范本》（2009）、《吉林省建筑工程资料管理标准》（DB22/T498-2010）要求，结合多年工程建设管理经验编制竣工文件各类表格 866 份，涵盖了路基、路面、桥涵、隧道、安全设施、环保、机电、房建项目以及施工单位、监理、进度、统计、支付、决算、竣工表等。
本次修订不含工程变更、财务决算等建设单位用表，工程变更用表及竣工文件立卷归档要求详见吉林省高等级公路建设局《工程建设管理办法》（2012 版）中附录 C《高速公路工程变更管理实施细则》、附录 H《高速公路项目竣工文件编制与整理办法》 在使用过程中，如发现表格中内容、标准与中华人民共和国交通部（公路工程）、工业和信息化部（机电工程）、住房和城乡建设部（房建工程）发布的有关标准、规范、规程或与设计图纸的要求不一致时，应以各部委发布的有关标准、规范、规程及招标文件、设计图纸为准，并请及时告知主编单位，以便修订和完善时研用。
主编单位：吉林省高等级公路建设局 参编单位：吉林省公路工程监理有限责任公司
吉林省天达工程咨询监理有限责任公司
吉林省交通基本建设质量监督站
吉林省交通科学研究所 吉林省交通规划设计院
吉林省交通信息通信中心 参编人员：
崔巍武
商立文
李大众
吕喜禄
郭志军
高
磊
王德民
盛国锋
袁宝华
张
晋
刘
勇
李晓军
祝海燕
姜
伟
刘
秀
高洪彪
孟子轶
赵建新
李延志
刘立春
王
伟
李
萍
李
宁
楚文平
郑若星
廉喜良
崔
征
刘晓肖
张
博
姚冬冬
接
建 编审人员：
纪景义
丁洪民
张翊翱
柳雁玲
赵长虹
关长禄
曹玉华
吕得保
纪青山
白
晶
朴顺梅
董善一
赵玉国
袁铁权
曲肖龙
张羽彤
总
目
录
上
册
一、总说明
„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 1
二、监理文书签批程序
„„„„„ „„„„„„„„„„„„„„„„„„„2 2
三、施工单位用表（编号 A A ）
„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„5 5
四、监理工程师用表（编号 B B ）
„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 30
五、计量支付、工程决算、计划、统计表 „„„„„„„„„„„„„„„„ 53
六、试验检测用表（编号 S S- - ）
„„„„„„„„ „„„„„„„„„„„„ 139 七、内业表格使用指导意见
„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 337
下册 八、工程质量检验评定表格
„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„409 1、工程质量检验评定通用表（编号 P-）
„„„„„„„„„„„„„„„„410 2、路基工程质量检验评定表（编号 P1-）„„„„„„„„„„„„„„„„418 3、路面工程质量检验评定表（编号 P2-）„„„„„„„„„„„„„„„„456 4、桥涵工程质量检验评定表（编号 P3-P4）„„„„„„„„„„„„„„„473 5、隧道工程质量检验评定表（编号 P5-）„„„„„„„„„„„„„„„„571 6、交通安全设施质量检验评定表（编号 P6-）„„„„„„„„„„„„„„590 7、环境保护（绿化）工程质量检验评定表（编号 P7-）„„„„„„„„„„602 8、机电工程质量检验评定表（编号 P8-）„„„„„„„„„„„„„„„„613 九、工程质量检验及检测记录表格
„„„„„„„„„„„„„„„„„„„736 1、路基工程质量检验及检测记录表（编号 J1）
„„„„„„„„„„„„„739 2、路面工程质量检验及检测记录表（编号 J2）
„„„„„„„„„„„„„801 3、桥涵工程质量检验及检测记录表（编号 J3-J4）„„„„„„„„„„„„827 4、隧道工程质量检验及检测记录表（编号 J5）
„„„„„„„„„„„„„969 5、交通安全设施工程质量检验及检测记录表（编号 J6）
„„„„„„„„„1012 6、环境保护（绿化）工程质量检验检测记录表（编号 J7）
„„„„„„„„1029 7、机电工程质量检测记录表（编号 J8）
„„„„„„„„„„„„„„„„1045 十、房屋建筑工程质量检验评定及检测验收记录表编制说明
„„„„„„„1071 十一、竣工数据汇总表（编号 H-）
„„„„„„„„„„„„„„„„„„1075
1
一、总
说
明
吉林省公路建设项目文件资料表格汇编（以下简称“表格汇编”）是按照交通部颁发的现行标准、规范、规程、公路工程国内招标文件范本等编制而成。房建工程由于住房和城乡建设部门有关规范、规定较成熟，房建项目使用表格自成体系，因此本《表格汇编》中未单独列出，仅编写了编制说明。
《表格汇编》是按二级监理体系编制，监理在使用时，施工单位栏不填写，总监办使用时，施工单位栏不填写。对于实行三级或以上监理体系的建设项目可参照执行，并增加相应的签字栏目。
在使用《表格汇编》过程中，各表格可根据具体情况对其进行适当调整。
在使用各表格时按要求的项目内容填写完整，字迹清晰工整，均采用黑色碳素笔填写。
2
二、 监理文书签批程序
吉林省公路工程
工程监理文书签批程序
编号 名
称 报
送
范
围 备注 施工单位 总监 业主 份数
A-1 施工组织设计报审表 △ ● ⊙
4
A-2 动员预付款支付申请表 △
○ ● 6
A-3 施工技术方案报审表 △
⊙或● ⊙
4
A-4 施工放样报验单 △
⊙
3
A-5 建筑材料报验单 △
⊙
3
A-6 进场施工设备报验单 △
⊙
3
A-7 分包报备单 △
⊙
● 5
A-8 工程开工报审表 △
⊙或● ⊙
4
A-9 首件工程认可申请表 △
⊙或●
4 报总监办 A-10 复工申请 △
● ⊙
4
A-11 工序质量检验申请单 △
2
A-12 分项工程报验批复单 △
●
3
A-13 价差调整数量申请表 △
○ ● 6
A-14 价差调整费用计算表 △
○ ● 6
A-15 施工单位申报表（通用）
△
⊙或●
4 报送业主 A-16 事故报告单 △
○
4 报送业主 A-17 监理工程师通知回执单 △
⊙或●
4 报总监办 A-18 延长工期申报单 △
○ ● 4
A-19 交工验收申请 △
● ⊙
4
A-20 缺陷责任期终止工程申请
△
○ ● 4
说明：1、表中符号：△—发件，○—审查，●—审批，⊙—报备，□—收件。
3
吉林省公路工程
工程监理文书签批程序
编号 名
称 报
送
范
围 施工单位
总监 业主 份数 备注 B-1 监理工程师通知（通用）
□
△
3
B-2 工程暂时停工指令 □
△或⊙ ⊙ 4
B-3 复工指令 □
△
3
B-4 现场指令 □
⊙
3
B-5 工地指示 □
⊙
3
B-6 工程监理报告单
⊙
2
B-7 延长工期审批表 □
△ ● 5
B-8 公路工程交工验收证书 □
△ ● 5
B-9 缺陷责任期终止证书 □
△ ● 5
B-10 监理巡视记录
△ ⊙ 2
B-11 监理旁站记录
⊙
2
B-12 监理日志
△ ⊙ 3
B-13 监理日报表
△ ⊙ 3
B-14 监理月报告书附件（1-4）
△ ⊙ 3
说明：1、施工单位发出的文件主送监理工程师。
2、表中符号：△—发件，○—审查，●—审批，⊙—报备，□—收件。
3、B13、B14 表装订一册。
4
三、 施工单位 用表
（
编
号
A ）
5
目
录
施工单位用表填写说明„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„6
A-1 施工组织设计报审表 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„9
A-2 动员预付款支付申请表„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„10
A-3 施工技术方案报审表„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„11
A-4 施工放样报验单„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„12
A-5 建筑材料报验单„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„13
A-6 进场施工设备报验单„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„14
A-7 分包申请表„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„15
A-8 工程开工报审表„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„16
A-9 首件工程认可申请表„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„17
A-10 复工申请 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„18 A-11 工序质量检验申请单 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„19
A-12 分项工程报验批复单 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„20
A-13 价差调整数量申请表 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„21
A-14 价差调整费用计算表 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„22
A-15 施工单位申报表（通用）
„„„„„„„„„„„„„„„„„„„23 A-16 事故报告单 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„24 A-17 监理工程师通知回执单 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„25 A-18 延长工期申报单 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„26 A-19 交工验收申请 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„27 A-20 工程缺陷责任期终止申请 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„28
6
施工单位用表填写说明
1 1 、A A- - 1
施工组织设计报审表
按合同通用条款和专用条款第 10 款规定，施工单位在合同签订后的 28 天内应提交四套工程的实施性总体施工组织设计，由总监理工程师审批。报审表由施工单位报给监理工程师审查，由总监理工程师审批，并报业主备案。
2 2 、A A- - 2
动员预付款支付申请表
此表由施工单位按合同通用条款和专用条款第 17.2 条款填写，报总监理工程师审核后，报业主（代表）审批。
3 3 、A A- - 3
施工技术方案报审表
技术方案包括特殊技术处理和特殊工艺方案等，其报审范围是：a.招标文件“技术规范”中没有做出规定的；b.“规范”中虽有规定，但由于种种原因必须改变的。如在“规范”允许范围内的技术和工艺方案，由监理工程师审批，报总监理工程师核备。对复杂工程的施工技术方案及特殊技术处理措施和施工工艺，由监理工程师签报总监理工程师审批，报业主备案。
4 4 、A A- - 4
施工放样报验单
工程开工前或某道重要工序施工前，施工单位必须将测量放样的结果报测量专业监理工程师验证，以便发现错误问题并得到纠正。
5 5 、A A- - 5
建筑材料报验单
进场前的工程材料，施工单位按合同通用条款第 5 款规定，在自检合格的基础上须及时向监理工程师报验，由专业监理工程师审查、抽检，签署明确意见，不合格的工程材料不准进场。
6 6 、A A- -6 6
进场施工设备报验单
某项工程开工前，施工单位按合同通用条款第 6 款须将进场设备的品种、能力等向监理工程师报验，由道路或结构监理工程师根据“规范”要求进行查验，对不能满足施工要求的设备，责令施工单位更换或补充，确保满足施工要求。
7 7 、A A- -7 7
分包申请表
7
施工单位在施工期间的分包申请应符合合同通用条款和专用条款第 4.3 款的规定。此表施工单位提出推荐意见经监理工程师、总监理工程师审查和业主审批，施工单位据此执行。
8 8 、A A- -8 8
工程开工报审表
施工单位在做好合同段工程及单位工程的开工准备后，应提出开工申请，经监理工程师审查，报总监理工程师审批；对于施工单位提出的分部工程及分项工程的开工申请，由监理工程师（或总监理工程师）审批，并报备总监理工程师和业主。
9 9 、A A- -9 9 首件工程认可申请报表
施工单位根据标准化施工指南中“首件工程认可制的实施办法”，在完成首件工程自评后申报，经监理代表复评，总监终评认可后方可进行施工。
10 、A A- -0 10 复工申请
本表用于被监理工程师指令暂停工程的复工申请，由施工单位根据合同通用条款 12.4 款规定提出，总监理工程师在认为复工条件具备时批准，并签发复工指令。
11 、A A —1 11 工序质量检验申请单
施工单位在某道工序、隐蔽工程或某一重要部位完成以后，报监理工程师检验合格后方能进入下一道工序或继续施工。监理工程师对此的审查结果将作为工程验收的依据。此表由施工单位填报，一式两份，由监理工程师签发后，退施工单位一份。
1 12 2 、A A- -1 12 2 分项工程报验批复单
施工单位自检合格的分项工程完工后，以本表报验，经总监办验收后，合格工程方可继续施工，不合格工程则由总监办签署处理意见。
1 13 3 、A A- -1 13 3 价差调整数量申请表
根据合同约定或《吉林省高等级公路建设局工程建设管理办法》中价差调整的规定，施工单位如实填报此表。由监理工程师审查有关资料后签署证明，报总监理工程师审查并经业主审批，作为价差调整费用计算的依据。
8
14 、A A- -4 14 价差调整费用计算表 根据审批后“价差调整数量申请表”和《吉林省高等级公路建设局工程建设管理办法》中价差调整的规定进行价差调整费用计算，作为申报付款依据。
15 、A A- - 15
施工单位申报表（通用）
本表适用于没有专用表格，但根据合同规定和监理要求，施工单位必须书面向监理工程师提出的申请、报审、报批、请示、申报和报告等。在监理工程师职责范围内的，由监理工程师审签，报备总监理工程师。重大事宜应由总监理工程师批准。
16 、A A- - 16
事故报告单
在施工期间，工地所发生的一切事故按有关规定，施工单位应用最快的方式报告总监理工程师和业主，同时采取必要的应急措施，并报送《事故报告单》 17 、A A —7 17 监理工程师通知回执单
注：以上表格上报必须为原件，责任人签字处加盖红章，指令必须回执，通知不回执。
18 、A A- - 18
延长工期申报单
施工单位根据合同通用条款 11.3、11.4 条款规定认为有理由时，在和延期有关的情况发生 14 天内提出，报送监理工程师、总监理工程师和业主（代表）。
19 、A A- - 19
交工验收申请
施工单位在对完成工程自检合格的前提下报验，监理工程师和总监理工程师进行复查认为已符合合同要求后批准，报业主组织交工验收，交工验收合格的标段，由业主签发交工验收证书，对未完工程及缺陷修补要限期完成，批准进入缺陷责任期。
20 、A A- -2 20 0
工程缺陷责任期终止申请
缺陷责任期结束时，由施工单位向监理工程师提出报验。
9
A-1注：施工单位报送一式四份，其中业主一份。*****建设项目施工组织设计报审表总监理工程师审定意见：
致（总监理工程师）
：
现报上
工程的实施性总体施工组织设计及附件，请予审查和批淮。附件：
1.施工进度计划、CPM网络图／条形图
2.详细施工方法、顺序、时间
3.材料、设备、人员进场计划、资源的安排
4.资金流动计划
5.项目管理组织设置及人员分工
6.施工安排和方法总说明
7.质量控制方法、手段
8.重点工程施工措施
9.施工总平面图（含施工场地布置）施工单位:
合同号:
A监理单位:
编
号:
a?同意 □
修改后上报 □
不同意 □
总监理工程师：
年
月
日施工单位：
年
月
日
10
A-2*****建设项目注：由施工单位呈报六份，审定批准后，业主三份（指挥部、计划合同处、财务处各一份）、总监办、驻地办、施工单位各留一份。
业主：
年
月
日
致(总监理工程师)
：
现根据合同条款要求，申请支付我标段在投标书附录中填写的开工预付款总额的（）％的预付款金额，请予审核批准。
附件：1.履约保函（或履约保证金收据）
2.预付款保函（如果合同规定有）
3.投标书附录动员预付款支付申请表施工单位：
年
月
日
总监理工程师意见：
经审核,同意支付开工预付款
元。
总监理工程师：
年
月
日施工单位:
合同号:
A监理单位:
编
号:
A
11
A-3注：施工单位报送一式四份，其中业主一份。*****建设项目总监理工程师审批意见：?同意
□
修改后再报
□
不同意
□
总监理工程师：
年
月
日施工技术方案报审表致(总监理工程师)
:
我标段现上报
工程的技术、工艺、方案详细说明和图表见附件，请予审查批准。附件：技术、工艺方案说明和图表
施工单位：
年
月
日施工单位:
合同号:
A监理单位:
编
号:
a
12
A-4 注：施工单位报送一式三份。*****建设项目施工单位:
合同号:
A监理单位:
编
号:
a施工放样报验单致(测量监理工程师)
：
根据合同要求，我们已经完成
（起讫桩号或工程部位名称）的施工放样工作，见下表，请予核查。
附件：1.测量及放样资料
2.导线点、坐标、水准点高程情况及一览表
3.控制桩及控制点的护桩设置一览表及草图
施工单位：
年
月
日查验结果：
测量员：
年
月
日桩号或位置 工程或部位名称测量监理工程师意见：合格
□
纠正差错后再报
□
纠正差错后合格
□
测量监理工程师：
年
月
日放样内容 备
注
13
A-5 注：施工单位报送一式三份。材料来源、产地建筑材料报验单致（专业监理工程师)
：
下列工程材料经自检试验符合技术规范要求，报请验证，并准予进场。
附件：1.材料出厂质量保证书（合格证书）
2.材料取样表、自检(送检)试验报告
施工单位：
年
月
日材料名称用途(用在何工程或部位)材料规格本批材料数量试样来源致(施工单位)
：
我证明上述材料的取样、试验等是符合□不符合□合同要求的，经抽验，试验的结果表明，这些材料符合□不符合□合同技术规范要求，可以□不可以□进场，在指定工程部位上使用。
专业监理工程师：
年
月
日 材料预计进场日期承包人的试验取样方式试样数量*****建设项目施工单位:
合同号:
A监理单位:
编
号:
a试验结果取样地点、日期试验日期、操作人
14
A-6设备名称 规格型号 数
量 进场日期 技术状况 拟用何处 备
注注：施工单位报送一式三份。*****建设项目进场施工设备报验单致(施工单位)
：以上设备，经查验
1.性能、数量能满足施工需要的设备：
（ 准予进场设备）
2.性能不符合施工要求的设备：
（更换后再报的设备）致(专业监理工程师)
：
我标段下列施工设备已按合同规定进场，请按明细查验签证，准予在工程中使用。
附件：1、进场设备明细表
2、机械的主要技术指标及最大生产能力
施工单位：
年
月
日施工单位:
合同号:
a监理单位:
编
号:
A
15
A-7项目号 数量 单价 分包金额占合同价的%分包单位名称业主意见：□?签字：
年
月
日注：由施工单位呈报四份，业主、总监办、施工单位、分包人各一份。总监理工程师意见：□签字：
年
月
日合
计分包工程开工日期：
分包工程预计竣工日期：*****建设项目施工单位:
合同号:
a监理单位:
编
号:
A分包工程名
称单
位分包人姓名分包申请表 致(总监理工程师)
：
我标段申请下列工程分包，并证明执行这项分包工程的单位是有经验、有能力胜任的，能够保证工程将按合同文件的规定进行。
施工单位：
年
月
日
附件：分包单位资质、经历、能力、信誉、财务、主要人员经历等资料
16
A-8
***** 建设项目
工程开工报审表
施工单位:
合同号:
A
监理单位:
编
号:
A
致（总监理工程师）
：
根据合同要求，我们已经做好
工程的开工前的一切准备工作，现要求该项工程正式开工，请予批准。
计划开工日期：
A
计划竣工日期：
A
本项工程现场主要负责人：
A
附件：1.施工组织设计报审表及附件
2.施工技术方案报审表及附件
3.施工放样报验单及附件
4.工程材料报验单及附件
5.工程设备报验单及附件
6.进场施工设备报验单及附件
7.分项工程月进度计划
8.按照进度计划，其他施工组织措施的落实情况
施工单位：
年
月
日 道路结构工程师意见 试验工程师意见 测量工程师意见 同意开工
□ 不同意开工
□
签字：
年
月
日 同意开工
□ 不同意开工
□
签字：
年
月
日 同意开工
□ 不同意开工
□
签字：
年
月
日 总监理工程师意见：
可以开工
□
不可以开工
□
签字：
年
月
日 注：施工单位报送一式四份，其中业主一份。
17
A-9
总监理工程师：
年
月
日*****建设项目监理单位：
1
编
号：
1注：本表一式三份，施工单位、总监办、业主各一份。总监办意见：
现报上
工程首件工程的施工方案，工艺总结及评价资料，请予审查和批准。附件：施工单位：
年
月
日首件工程认可申请表施工单位：
合同号：
A
A a致（总监理工程师）
：
18
A-10*****建设项目总监理工程师意见：?
具备复工条件
□
不具备复工条件
□
满足上述意见提出的条件后再报
□
总监理工程师：
年
月
日附注：1.本表用于指令暂停工程的复工申请。
2.申请批准后，根据总监理工程师签发的复工指令执行。
3.施工单位报送一式三份。复 工 申 请致（总监理工程师)
：
鉴于第
号工程暂时停工指令所指
工程的停工因素已经消除，特报请批准复工。
附件：具备复工条件的情况说明及复查结果
施工单位：
年
月
日施工单位:
合同号:
A监理单位:
编
号:
A
19
A-11合格点数 合格率 备注合格点数 合格率 备注?工序质量检验申请单施工单位：
合同号：
AAA致监理工程师
先生：
我单位承包工程中的
分项工程
工序已施工完毕，并自检合格，质量保证资料已整理完毕，申请对此工序进行检验。自检结果表项目名称 检查点数
质检负责人：
（签字、盖章）
年
月
日致施工单位
先生：
你单位施工的
分项工程
工序经抽检,质量合格,允许进行下道工序施工。质量抽检结果表：项目名称 检查点数*****建设项目监理单位：
1
编
号：
1
监理工程师：
（签字、盖章）
年
月
日注：1、此表一式二份，施工单位各一份。
20
A-12序号 检查点数 合格点数 加权得分 权值1234567*****建设项目分项工程报验批复单致监理工程师
先生：
我单位承包工程中的
分项工程已施工完毕，经自检评为
分，质量保证资料已整理完毕，申请对此分项工程进行检验。附件：分项工程自检资料
施工单位：
（签字、盖章）
年
月致施工单位
先生：你单位施工中的
分项工程经抽检，评定合格，评为
分,各项检测项目得分如下:施工单位: _________________________________ 合同号:__________________________?
现通知你单位,可以进行下一步施工。
总监理工程师：
（签字、盖章）
年
月
日注：一式三份，施工单位、总监办各一份。合计加权平均得分：外观鉴定：监理单位:__________________________________ 编
号: __________________________抽检结果表项目名称
21 A-13年
月
日 年
月
日 年
月
日 年
月
日 年
月
日 小计203-1-a 开挖土方 m 3kg钢筋 403-1-b 基础钢筋 t308-1-b 细粒式沥青砼4cm1000m 2t308-1-b 细粒式沥青砼4cm1000m 2kg统计：
施工单位：
总监办：
?本月小计施工单位：
A*****建设项目换算重油用量（kg）监理单位：
A重油价差调整数量申请表石油沥青换算石油沥青用量（t）备 注计
量
数
量（m 3 ）单位材料名称及类别柴油清单号注：由施工单位呈报五份，审定批准后，业主留三份，总监办留一份，退施工单位一份。换算柴油用量(kg)项目名称合同号：
A编
号：
A仅为示意
22 A-14材料数量本期价格（元）本期材差金额（元）材料数量本期价格（元）本期材差金额（元）材料数量本期价格（元）本期材差金额（元）材料数量材差金额（元）1 带肋钢筋Ⅱ级（直径15-24mm，25mm以上）吨2 钢绞线 普通、无松弛 吨3 柴油 0# Kg4 石油沥青 出厂价 吨5 改性沥青 出厂价 吨总监办：
注：本表中基期价格和本期价格在指挥部的指导下填写，同时报送电子文件，指挥部根据此表进行审核、批复，价差调整批复，批复表另附。由施工单位呈报五份，审定批准后，业主留三份，总监办留一份，退施工单位一份。?„„.统计：
施工单位：材差金额合计（元）：价差调整费用计算表 施工单位：
A 监理单位：
A材料名称 规格 单位 序号*****建设项目基期价格（元）年
月
日 年
月
日 年
月
日合同号：
A编
号：
A各期调整小计
23 A-15注：施工单位报送一式三份，业主、施工单位、总监办各一份。*****建设项目监理代表审查意见：?
监理代表：
年
月
日总监理工程师意见：
总监理工程师：
年
月
日施工单位申报表（通用）致（监理代表）
：
事由：
施工单位：
年
月
日附件：施工单位:
合同号:
A监理单位:
编
号:
A
24 A-16注：施工单位报送一式三份，业主、施工单位、总监办各一份。致（总监理工程师）
：
年
月
日，在
，
工程发生
事故，现报告如下：?5.初步处理意见：施工单位:
合同号:
A*****建设项目监理单位:
编
号:
A工地负责人：
年
月
日施工单位：
年
月
日总监理工程师：
年
月
日1.事故发生的工程部位，性质和类型：2.事故原因（初步调查结果或根据现场情况判断）：3.事故责任分析：4.现场补救措施及造成损失：事 故 报 告 单
25
A-17*****建设项目致（监理工程师）
先生：监理工程师通知回执单施工单位：
合同号：
A 工程名称事
由?监理单位：
1编
号:
A 专业监理工程师：
日期：
. （公
章）注：施工单位报送一式三份，业主、施工单位、总监办各一份。监理工程师通知回复单分类为：1.进度控制类
2.质量控制类
3.造价控制类
4.安全文明类
5.工程变更类。
号监理工程师通知单的内容完成情况如下（逐条对应写明）：
施工单位：
日期：
.（公
章）监理审核意见：
26 A-18注：施工单位报送一式三份，业主、施工单位、总监办各一份。
*****建设项目延长工期申报单致（总监理工程师）
：
根据合同条款
的规定，由于下述原因，我要求延长日历天，使竣工日期（包括已指令变更延期的工期在内），从原来的
年
月日延长到
年
月
日,请予批准。?
施工单位：
年
月
日
总监理工程师
收到日期：
年
月
日
签字：要求延期的原因和理由：延长工期的计算：施工单位:
合同号:
A监理单位:
编
号:
A
27 A-19注：施工单位报送一式三份，业主、施工单位、总监办各一份。致（总监理工程师）
：
现
已按合同要求基本完成，并已通过自检，特报请进行交工验收。
（下述未完工程将在缺陷责任期内完成）。
上述工程中的缺陷及未完项目：?备
注 项目名称 责任内容 完成时间附件：竣工报告、竣工图、自检资料
施工单位：
年
月
日总监理工程师意见：合格
□，签定后，移交证书另发最终完善缺陷修补不具备验收条件，满足后再报
□
总监理工程师：
年
月
日交工验收申请施工单位:
合同号:
A监理单位:
编
号:
A*****建设项目
28 A-20注：施工单位报送一式三份，业主、施工单位、总监办各一份。
*****建设项目缺陷修补和养护情况简要说明：总监理工程师审查意见：? 合格（缺陷责任证明书由业主另发）
□不合格，遵照上述意见改正后再报
□
总监理工程师：
年
月
日工程缺陷责任期终止申请致（总监理工程师）
：
根据
年
月
日的工程交工验收意见（公路工程交工验收证书第
号)，现已按合同要求完成了
在缺陷责任期内的养护、维修工作，特此报验。
附件：自检资料
施工单位：
年
月
日施工单位:
1 合同号:
1A监理单位:
1 编
号:
1
29
四 、 监 理 工 程 师 用 表
（
编
号
B ）
30
目
录
监理工程师用表填写说明„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„31 B-1 监理工程师通知（通用）„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„33 B-2 工程暂时停工指令„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„34
B-3 复工指令„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„35
B-4 现场指令„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„36
B-5 工地指示„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„37
B-6 工程监理报告单„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„38
B-7 延长工期审批表„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„39
B-8 公路工程交工验收证书„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„40
B-9 工程缺陷责任期终止证书„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„41
B-10 监理巡视记录
„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„42
B-11 监理旁站记录
„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„43
B-12 监理日志
„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„44
B-13 监理月报表
„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„45
B-14 监理月报告书附件（1-4）„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„48
31
监理工程师用表填写说明
1 1 、B B- - 1
监理工程师通知（通用）
本表适宜于没有专用表格，而又必须以书面通知给施工单位的任何意见、批准、指示和决定等。
2 2 、B B- -2 2
工程暂时停工指令
依据合同通用条款第 12.3 款由监理工程师签发本工程暂时停工指令，报备总监理工程师，重大工程暂时停工，应由总监理工程师签发，报备业主。
3 3 、B B- -3 3
复工指令
当以工程暂时停工指令停止施工的工程，其暂停因素已消除，监理工程师在检查核实后，报总监理工程师签发。
4 4 、B B- -4 4
现场指令
本现场指令为专业监理工程师或监理员在施工现场签发的“应急”指令，它必须在规定时间内得到总监理工程师或其授权的监理工程师以工地指示的形式予以确认。
5 5 、B B- -5 5
工地指示
一般情况由监理工程师签发，报备总监理工程师。其使用范围是：a.对现场监理人员向施工单位发出的现场指令的确认；或 b.按合同规定要求施工单位必须履行的义务。
6 6 、B B- -6 6
工程监理报告单
每月底，各专业监理工程师必须按月报告书的要求向总监理工程师提交一份监理报告，以便总监理工程师汇总，编写合同监理组月报告书。
7 7 、B B- -7 7 延长工期审批表
本表是对施工单位提出延长工期的审核批准。
8 8 、B B- -8 8 公路工程交工验收证书
本表用于证明全部工程或单位工程的交工，在批准施工单位以交工验收申请报验的工程后，业主根据交通运输部颁发的《公路工程竣（交）工验收办法实施细则》签发
32
本交工验收证书。
9 9 、B B- -9 9
工程缺陷责任期终止证书
缺陷责任期满，施工单位以缺陷责任期终止工程报验单报验，经总监理工程师检查合格和业主确认后，由总监理工程师签发。
10 、B B- -0 10 监理巡视记录
监理人员每天对每道工序的巡视应不少于 1 次。
11 、B B- -1 11 监理旁站记录
按《规范》规定的项目进行旁站，并做好记录。
12 、监理日志
监理每日工作情况、施工单位、施工现场等全方位变化情况的记录。
13 、B B- -3 13 监理日报表
14 、B B- -4 14 监理月报告书附件（1 1- -4 4 ）
B-13、B-14 表监理组和总监办每月填报。
33 B-1注：本书面通知适用于没有专用表格，而又必须书面通知施工单位的任何意见、批准、指示和决定。
由总监办签发，一式两份，总监办 、施工单位各一份。
通知人职位：
签字：
日期：监理工程师通知（通用）施工单位:
合同号:
A监理单位:
编
号:
A*****建设项目?事由：致（施工单位）
：通知内容：
34 B-2请对该工程暂停施工，待上述因素消除后，及时上报复工申请。总监理工程师：
年
月
日施工单位:
合同号:
A监理单位:
编
号:
A注：由总监办签发，一式三份，业主、总监办 、施工单位各一份。?施工单位签收：施工单位：
年
月
日*****建设项目工程暂时停工指令致（施工单位）
：
鉴于
工程由于存在如下问题：
35 B-3施工单位:
合同号:
A监理单位:
编
号:
A注：由总监办签发，一式两份，总监办 、施工单位各一份。*****建设项目复工指令
鉴于第
号工程暂停指令所述工程的工程暂停因素已消除，请你于
年
月
日
时起对
工程恢复施工，根据造成工程暂停的原因和合同规定的责任：
1.
于此日起开始计算你的工期，直到后面的暂停或竣工 □。
2.
合同工期不变，由指令变更的工期延长除外 □。
附：第
号复工申请。
备注：?致（施工单位）
：施工单位签收：施工单位：
年
月
日总监理工程师：
年
月
日
36
B-4注：由专业监理工程师或监理员签发，报备总监办。*****建设项目
请你按下述指示内容立即执行：致（施工单位）
：施工单位签收：
第
号现场指示于
年
月
日
时收到，我将根据指示内容执行。施工单位：
年
月
日专业监理工程师或监理员：
年
月
日现场指令施工单位:
合同号:
A监理单位:
编
号:
A
37
B-5注：由总监办签发，一式两份，总监办 、施工单位各一份。*****建设项目?指示类别：
1.对现场指令确认
□
2.按合同要求承包商必须履行的义务
□致（施工单位）
确认由专业监理工程师／监理员于
年
月
日发出之第
号现场指令，请你按该指令执行。施工单位签收：
施工单位：
年
月
日工地指示施工单位:
合同号:
A监理单位:
编
号:
A
38 B-6注：报备总监办。*****建设项目专业监理工程师：
年
月
日工程监理报告单施工单位:
合同号:
A监理单位:
编
号:
A
39 B-7注：由业主签发，一式三份，业主两份、总监办 、施工单位各一份。*****建设项目总监理工程师（代表）意见（相关计算数据资料另附）：签字：
日期：业主（代表）意见（相关计算数据资料另附）：签字：
日期：延长工期审批表致（施工单位）
：
根据你
年
月
日第
号延长工期申报表中，提出的延长工期项目，经核定批复如下。?1、同意延长工期, 竣工日期（包括已...
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