泰州市 药品检验院
检验委托合同
检品编号：TZ20
委托委托方填写方填写
检品名称
类
别 □药
品 □保健食品 □化妆品 □医疗器械 □包
材 □其他 批
号
生产日期
有效期 （至）
规
格
包装材料
包装规格
标示生产单位 或产地
数
量
保存条件 □遮光 □避光 □密封 □常温 □阴凉
□冷藏 □冷冻 □其他 样品外观 □完好 □其他（
）
供样单位或 被抽样单位
委托检验项目 □ 全项检验 □ 部分检验（
）
□ 单项检验（
）
检验依据
附带资料 /对照品 □ 批文
□ 质量标准
□ 对照品
□ 自检报告 □ 单位介绍信或法人委托书
□ 其他（
）
检验分包 分包项目
分包方名称
委托方意见 □ 同意分包检验
□ 不同意分包检验 □ 同意合并报告
□ 不同意合并报告 留样处理方式 （留样期 12 个月）
□ 授权检验方处理
□ 委托方自行取回（如留样期满 1 个月内未取即授权检验方处理）
委托单位
联系电话
地
址
取报告书方式 □ 自取
□ 邮寄 委托人确认 本人确认上述信息填写准确，已阅读并同意反面的合同说明。
签名：
日期：
检验方填写检验方填写
受理委托 检验单位 泰州市药品检验院 地
址 泰州市杏林路 6 号 （中国医药城内）
邮
编 225300 电话（传真）
经 办 人
受理时间
批 准 人
批准时间
备
注
说 说
明 明
1、本合同适用于委托单位（客户）的委托检验。
2、委托方应保证提供的样品品质一致，样品满足检验的要求，并提供检验必须的资料。检验方出具的检验报告书仅对委托方提供的样品负责。
3、检验项目若需分包，检验方应征得委托方的同意。
4、检验过程中若发生偏离，应通知委托方。
5、合同填写应使用蓝黑钢笔或签字笔，字迹工整。
6、委托检验周期为 25 个工作日，如遇特殊情况，检验方不能按期完成检验，应及时向委托方说明并征得同意。
7、检验合同签订后，委托方应交纳检验费用。
8、合同生效后，若需修改，须征得双方同意。在合同执行过程中，如发生纠纷或政策、法规有新规定，合同双方应友好协商解决。
9、本“说明”是“检验委托合同”不可分割的一部分。
10、加盖承检方检验检测专用章的报告复印件与原件效力相同。对复印后未加盖承检方检验检测专用章的检验报告，承检方一律不予认可。