2020 年成都市双流区供销社综合改革项目
村级基层组织建设项目申报书（样板）
项目名称：
申报单位：
实施地点：
法人代表：
联系电话：
电子邮箱：
填报日期：
成都市双流区供销合作社联合社制
目
录
1.项目申报材料真实性承诺书
2.项目申报表
3.项目申报单位基本情况
4.项目建设实施方案
5.项目绩效目标表
6.相关证明材料（营业执照、法人身份证、项目建设前后照片、开展相关工作照片等）
项目申报材料真实性承诺书
郑重承诺：
我单位自愿申请实施
项目，本申报书所提交的项目申报表、相关单位基本情况表、项目建设方案和相关证明材料均真实、准确、合法。如有不实之处，愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
特此承诺。
单位名称及签章：
法人代表签名：
年 月 日
2020 年成都市双流区供销社综合改革项目
村级基层组织建设项目申报表
填 报 单 位 ：
填 报 时间：
年
月
日
项目名称
项目类别
项目实施单位
项目实施地点
项目实施时间
项目实施
主要内容
资金来源
总投资
其中
自筹资金
申请财政
补贴资金
财政资金使用内容
及预期效益
申报单位承诺意见
承诺：
自愿申请实施该项目，保证相关信息真实有效，自筹资金及时足额到位，按期完成项目任务。
负责人签名：
单位盖章：
年 月 日
单位负责人：
填表人：
项目申报单位基本情况
单位名称
地址
单位性质
集体经济组织□
企业□
合作社□
法定代表人
联系电话
成立时间
注册资本
经营范围
经营服务
情况
合作共建单位基本情况
单位名称
地址
单位性质
集体经济组织□
企业□
合作社√ 个人□
法定代表人
联系电话
成立时间
注册资本
经营范围
经营服务
情况
村级基层社建设项目实施方案文本
一、项目申报主体基本情况
二、拟建设村级基层社基本情况
（一）拟建设村级基层社名称：
（二）拟建设地点：
（三）合作共建当地产业发展情况：
（四）合作共建方名称及股权构成：（请列表显示，对供销社所持股份，占股比例不做要求；但财政资金投资部分需量化占股为供销社持有）
股东名称
股东性质
占股比例（%）
出资形式
示例：XXX 供销社企业
供销社全资/绝对控股
现金、实物、知识产权等
XXX 专合社
集体/个人等
（五）工商登记形式及名称：（采用新注册/变更注册等形式登记为 XXX 专合社或 XXX 公司）
三、项目实施背景和必要性
四、项目建设内容
主要为登记后村级基层社的经营内容，如提升经营实力、拓展经营业态等建设内容。
五、项目投资估算情况
（一）总投资（细化到具体事项，如购置 xxx 设施设备等）。
（二）其中，财政资金支出。
（三）自筹资金
六、预期效益
（经济效益、社会效益）
项目绩效目标表
专项资金名称（二级）：0 2020 年供销社综合改革专项资金
绩效
指标
一级
指标
二级
指标
三级
指标
指标值（包含数字及文字描述）
相关填写提示
项目
完成
数量指标
建设项目个数指标
建设 xxx 个村级基层社，从事何种经营
质量指标
项目投资建设质量指标
单个投资建设事项质量是否达标
时效指标
项目建设时间指标
是否如期完成项目建设
成本指标
投资成本控制指标
项目投资成本控制是否严格、合理
项目
效益
经济效益
指标
直接经济提升指标
描 述 对 当 地 农民、村集体经济组织等增收情况
社会效益
指标
生产、生活促进指标
描述对农业生产或生活的促进情况
生态效益
指标
生态环境影响指标
对生态环境不造成污染
可持续影响指标
持续性经营指标
描述项目完成后产生持续经济效益情况
满意度
指标
满意度
指标
项目建设地群众满意度指标
项目完成后项目建设地群众满意度达 85%以上