卫生技术人员构成卫生技术人员构成
总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医生
护士
医技人员
其他人员
合
计
科室
设置 门诊科室数量
个
（请在下面列出科室名称）
住院科室数量
个
床位数
张
（请在下面列出科室名称）
周边可服务的医保单位（家属区）主要单位名称和人群数量
申请开通服务内容
以上情况属实，我单位申请开通医保服务，承诺按照要求配备软、硬件设备；开通医保服务后，遵守服务协议及医保有关法律法规。
（单位印章）
法人代表签字：
年 月 日
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