内蒙新能源公司“5.24” 严重人身未遂且隐瞒不报事故通报
2017 年 5 月 24 日 6 时 41 分，内蒙新能源公司检修部员工许永贺在红牧风电场 35kV 五回线预试作业过程中，走错间隔，误上运行中的35kV 四回线 53 号电杆，造成保护动作线路跳闸，许永贺触电烧伤面积达二度 21%、三度 4%，构成严重人身未遂事故，且事发后内蒙新能源公司隐瞒不报，未向内蒙分公司、大唐国际汇报相关情况。
一、事件经过
5 月 24 日，内蒙新能源公司进行红牧风电场 35kV 五回线集电线路清扫预试工作。4 时 10 分红牧风场吴小龙、李彦生成操作票布置安全措施，将五回线开关 3510 转检修，合入 3510-7 地刀，将线路各风机终端杆跌落保险拉开，在线路首杆处悬挂“在此工作”牌并悬挂地线，5 月 24 日 6 时 04 分，发出电气一种工作票。工作许可人李彦，工作负责人王运起，工作班成员许永贺（伤者）、田景堂、曹春磊、刘旭亮。
工作负责人王运起在 46 号风机处交代危险点和控制措施，全体成员在工作票危险点及控制措施票签字确认后，开始五回线终端杆与箱变避雷器拆除工作；王运起安排分两组工作，一组为田景堂等 3 人从46 号风机开始避雷器拆除工作，王运起口头安排田景堂为该组负责人，手持副票，另一组王运起和许永贺从 36 号风机开始拆除工作。
王运起和许永贺完成五回线 36 号、37 号风机避雷器拆除工作时，由王运起首先去箱变处核对设备名称和编号，确认无误后对杆塔和箱变验电，无电后开工，王运起负责拆除箱变高压侧的避雷器，许永贺负责拆除终端杆上的避雷器。
6 时 29 分左右，王运起和许永贺准备进行 5 回线 38 号风机终端杆与箱变避雷器拆除工作，由于紧邻的 35 号风机故障处于停机状态，王运起等 4 人对风机分布不熟悉，误认为停运的 35 号风机是 38 号风机，准备到风机处进行查看、核对。
6 时 40 分左右，王运起等 4 人到达 35 号风机处，王运起、许永贺 2 人先行下车，负责人王运起前往箱变核对设备名称与编号，此时许永贺在未核对设备编号，未对设备验电的情况下，直接爬上 35 号风机杆塔（编号为四回线 53 号杆），跨坐在横担上，将安全带挂在跌落保险上口横担上，利用扳手准备进行避雷器接线拆除工作。工作中许永贺左手与 A 相避雷器距离过近，造成 A 相避雷器带电部分对许永贺左手经左臂外侧、左侧躯干外侧，由臀部对横担处放电，许永贺触电后由于安全带的作用以及双腿跨坐在横担上，人身没有坠落。红牧35kV 四回线电源开关零序保护动作跳闸，所带 10 台风机被迫停运。
车内的张靖达、段镜威首先发现许永贺被电击，在电杆下呼喊许永贺无反应，约 20 秒后许永贺恢复意识，王运起利用验电器在跌落保险处验电后确认无电，但未与风场联系将 35kV 四回线电源开关停电，3 人将许永贺从横担处救至地面。当时许永贺意识清醒，观察许永贺左手有轻微灼伤痕迹，解开衣物发现上身有轻微灼伤痕迹。
王运起立即将此事报告给检修部负责组织预试工作的专工王小雷，王小雷约7时10分左右赶到事发现场并安排司机将许永贺送往距离风电场最近的集宁市中心医院诊疗。经诊断，伤者左手、左肩胛有灼伤痕迹，生命体征正常；无生命危险，暂住院观查。9 时 30 分左右，王小雷将事发情况及医院初步诊断情况汇报检修部主任刘海东，刘海东随即告知总工程师江志文，9 时 40 分左右江志文将情况汇报总经理徐春。内蒙新能源公司自认为伤者为轻伤程度，未将该重大异常事件信
息上报至内蒙分公司及大唐国际。
二、原因分析
这是一起由于人员严重违反安规、违反两票管理标准、生产设施标准化不健全而造成的严重人身事故未遂事件，所幸由于作业人员劳动保护用品配备齐全，安全带使用正确，才未造成更为严重的后果，事故原因分析如下: （一）作业人员许永贺违反《电力安全工作规程 电力线路部分》5.5.5 条及集团公司《工作票、操作票使用和管理标准》5.6.10 条规定，未确认现场安全措施，在未核对设备状态、设备编号，未进行验电，未经工作监护人同意的情况下，擅自开始工作，误登上运行中的四回线 53 号杆，是造成此次事故的直接原因。
（二）工作负责人王运起违反《电力安规 电力线路部分》5.5.2、5.5.4 条及集团公司《工作票、操作票使用和管理标准》5.3.8 条规定，没有认真履行工作负责人的安全责任，对工作地点风机分布情况不掌握，工作中负责核对设备编号、验电，且负责箱变避雷器的拆除工作，失去对工作的全程监护作用，未及时发现许永贺擅自登塔作业的违章行为，是造成此次事故发生的主要原因。
（三）内蒙新能源公司未吸取乌沙山“1.16”事件教训。各风机塔筒未喷涂风机编号，各集电线路终端杆跌落保险就地无设备名称及编号，箱变及终端杆设备铭牌字迹模糊，不易辨认，且终端杆名称编号（四回线 53 号杆）与风机编号无关联，失去警示、提醒的作用，生产设施标准化管理有较大差距，是造成此次事故的间接原因。
（四）工作票中仅要求在首杆处悬挂“在此工作”标识牌，在其他工作地点无防止检修人员误入间隔的警示牌，违反《电力安规 电力线路部分》6.5 条“在一经合闸即可送电到工作地点的断路器、隔离
开关及跌落式熔断器的操作处，均应悬挂禁止合闸、有人工作标示牌”以及“工作地点或检修设备上悬挂在此工作牌”的规定；工作票内只填写了风机编号，而未填写实际进行工作的集电线路终端杆、箱变名称、编号，不能直观区分；标准票库内未见集电线路检修标准票，工作票为工作前一天临时编写，无法保证安全措施的完整、准确。两票管理存在严重漏洞是造成此次事件的另一间接原因。
（五）本次工作是内蒙新能源首次自行进行线路预试工作，事前未进行详尽的检修策划，现场勘察、危险点分析不足，未制定作业指导书、未组织进行安全、技术培训；检修人员精神状态不足；开工时工作负责人临时变更作业方案；且自己参与拆除工作，失去对工作的全程监护作用，反应出检修组织混乱，也是造成本次事件的间接原因。
三、暴露问题
（一）此次事故暴露出的检修作业中未落实工作负责人、工作班成员安全责任、未落实安全技术措施等问题均是违反《安规》的违章行为。内蒙新能源公司对违章检查主要停留在静态检查、设备缺陷等方面，对两票的执行环节、作业人员的具体工作行为缺乏监控，班组人员对违章行为视而不见，暴露出内蒙新能源公司安全管理严不起来，违章管理敷衍了事，无形式、无实质内容，抓小防大得不到落实。
（二）红牧风电场已投产 7 年，但各风机塔筒均无编号，跌落保险无编号；工作票工作地点不明确、标识牌悬挂不齐全；反应出内蒙新能源公司安全生产管理基础薄弱，为此次事故埋下隐患。
（三）该工作“危险点分析及控制措施票”上明确了防触电的控制措施，作业人员均在危险点分析及控制措施票上签字，但在实际工作中得不到落实，反应出内蒙新能源公司“班前会”流于形式，安全措施仅停留在纸面上，落不下去。
（四）内蒙新能源公司对首次自行进行集电线路预试工作的重视程度不足，未充分考虑自身安全管理、技术力量在承接线路检修工作时的不足，未提前组织进行《安规》及相关技能的学习，未提前勘察熟悉现场并进行针对性的危险点分析，在作业时间、人力安排、工作监护等检修管理方面均存在不同程度问题。
（五）人员触电后，王运起等三人施救时未与风场联系确认措施，盲目施救，违反电力安全工作规程，反应出日常应急救援培训、演练存在较大差距，险些造成多人触电的重大事故。
（六）检查王运起安规考试成绩起伏较大，同样试题在年度安规考试中正确，但在月度考试中答错；许永贺 2017 年度安规考试成绩93 分，但 4 月份安规考试成绩仅有 80.5 分。反应出安规考试监考不严格，有疑似抄袭的情况。4 月份安规考试卷中试题“工作许可后，工作负责人、专责监护人应向工作班成员交代工作内容和现场安全措施，工作班成员（
）后方可开始工作”，许永贺答案为“熟悉工作流程后”，而正确答案应为“检查好安全措施的布置后”。许永贺所选答案与触电时行为极其相似，反应出内蒙新能源公司日常安全培训态度不端正、不严肃，造成员工未形成“遵章守纪”的良好习惯。
（七）公司安全生产一号文明确要求要针对本企业特点，制定风险辨识程序和方法，根据不同阶段工作重点，定期辨识并发布本企业存在的主要安全生产风险，同时要制定、落实相应的防范措施；企业、部门、班组应分级制定《防止人身事故重点措施》和《岗位风险告知卡》。内蒙新能源公司制定的防人身触电措施中，主要针对升压站、配电室设备，未涉及集电线路作业，防范人身事故措施存在漏洞；红牧风场制定的防范人身事故措施中，原则性要求过多、不具体，未针对现场情况对安全措施进行细化、分解；制定的岗位风险告知卡与岗位
应急处置卡相混淆，仅有事故发生后的处置措施，未结合岗位和具体风险制定相应的防范措施，内蒙新能源公司落实公司要求大打折扣。
（八）检查 5 月 25 日安全日活动记录中，各班组未对防触电措施进行明确要求，事故教训不能及时吸取；抽查部分作业人员对江西玉华山“4.7”事件不了解，安全活动日中未组织对此次事件进行重点学习；部分员工对“3.10”、“1.20”等人身事故通报内容不掌握。反应出内蒙新能源公司班组安全日活动有死角。
（九）事件发生后，现场值班人员未吸取“1.20”事故教训，未在第一时间将现场情况向内蒙新能源公司领导进行汇报，险些延误人员的救治；2017 年 3 月 28 日，大唐国际专门下发通知，要求企业发生未遂及以上人身事故后，必须上报。内蒙新能源公司没有按照大唐国际要求的时间、内容上报，隐瞒不报。
（十）内蒙分公司作为区域公司，未履行区域管理的职责，未能将大唐国际的安全生产管理要求落实到区域各基层企业，对内蒙新能源公司存在的诸多安全生产管理问题、隐患长期不能发现，反应出内蒙分公司安全生产主体责任不落实。
（十一）大唐国际安全生产部对新能源企业疏于管理，对存在的一些问题反应不及时，未能制定有针对性的行之有效的措施，安全生产管理工作存在漏洞。
四、 防范措施
（一）各企业要正确认识反违章工作,端正违章管理态度，要深刻认识到违章是“事故之源”,违章是影响企业安全生产的顽疾，各企业必须按照“抓小防大”的理念，深入开展“杜绝违章活动”，与违章行为进行坚决斗争，斩断从违章到事故的发展链条。如在上级公司安全检查中如发现严重违章行为，将直接问责企业一把手。
（二）本次内蒙新能源“5.24”人身未遂事件暴露出诸多管理问题，要求作为一起典型案例在系统各企业进行学习。各企业要深刻吸取本次事件教训，针对本次事件对照进行深入排查，深挖安全管理中存在问题和隐患，并于安全月结束后统一上报大唐国际。
（三）公司安全生产部将结合风电设备实际情况，针对风电两票执行的特点、安全措施的布置、作业实施过程中的危险点等问题，组织召开专题会，研究制定统一的风电安全生产规范性制度，对各风电企业现行生产管理模式进行研讨，理顺管理关系，消除安全生产隐患。
（四）实施生产设备标准化管理。各企业要立即组织开展作业现场安全隐患全面排查工作，进一步规范生产现场设备标识；公司安全生产部已制定《风电场风机及架空线路设备标识管理重点要求》，要求每一条线路一个颜色，每台风机塔筒面向道路方向喷涂醒目的设备编号，各新能源企业于 6 月 30 日前按标准完成此项工作，并修订标准票库。
（五）各新能源公司要完善防范人身事故措施，补充集电线路作业防触电措施，各风场结合设备的具体情况进行细化，增强措施的可操作性和实用性；对各级人员存在的作业安全风险按照严重程度进行排序，编制岗位风险告知卡，分别制定防范措施，并下发到每名员工。
（六）严肃安全培训教育。端正态度，充分认识安全培训的重要性，严格安规考试，对考试不合格人员进行严肃考核，对于员工未掌握的安全知识点要组织进行重新学习，对存在的共性问题作为企业重点风险进行管控。公司安全生产部将结合“四不两直”检查安规试卷，发现抄袭行为，将追究企业一把手责任。
（七）严肃信息报送管理。严格落实集团公司生产安全事故报告与调查规程中关于信息报送的相关规定及大唐国际相关要求，在规定
的时间内按规定的内容向上级公司报告；事故报告应当及时、准确、完整，任何单位和个人不得迟报、漏报、谎报或者瞒报事故。
五、责任处理
这是一起典型的由于作业人员误入带电间隔，引发的严重人身未遂事件。事件险些造成人身死亡，暴露出很多管理层面的问题，包括现场分工混乱、违反《安规》作业、施救方式不当等，且事件发生后隐瞒不报，性质非常恶劣，按照《中国大唐集团公司生产安全事故报告与调查规程》第 4.2.11.4 条，本事件已构成集团公司内部统计事故。为落实安全管理“未遂当已遂”的要求，决定对此次严重人身未遂事件比照一般事故，对内蒙古分公司及新能源公司有关领导进行考核。
集团公司陈飞虎总经理在 2017 年集团公司第一次安委会上强调指出， 凡对安全生产事故不报 的， 将 严肃问责； 基层企业发生事故后，二级公司不知道，那就是失职。二级公司知道了不汇报，那就是渎职。
按照陈总经理指示精神，依据《大唐国际发电股份有限公司安全生产工作奖惩规定》，经大唐国际 2017 年第二次党委会暨总经理办公会通过，对内蒙古新能源公司和内蒙古分公司相关领导处理决定如下：
（一）对内蒙古新能源 公司有关领导干部的处理 决定
1.内蒙古新能源公司总经理徐春同志，作为企业安全生产第一责任人，对企业的安全生产管理不到位，研究解决本企业安全生产重大问题不到位，尤其是吸取乌沙山“1.16”人员误操作事件教训不深刻，对此次严重人身未遂事件负有主要领导责任，且事后隐瞒不报。
。依据《奖惩规定》第十九、二十及二十八条有关规定，决定给予记过处分，并处 20000 元的经济处罚。
2.内蒙古新能源公司党委书记王德存同志，作为企业党委主要负
责人，贯彻安全生产方针政策不力，对职工安全生产思想教育工作不到位，未认真履行“党政同责，一岗双责”的要求，对事故发生负有主要领导责任，对此次严重人身未遂事件负有主要领导责任，且事后知晓后仍隐瞒不报，依据《奖惩规定》第十九、二十及二十八条有关规定，决定给予记过处分，并处 20000 元的经济处罚。
3.内蒙古新能源公司总工程师江志文同志，作为分管生产的领导，对所属风电场人员违反《安规》作业、“两票”执行不严、施救联系不到位、风场设施编号不规范、防误管理有漏洞等情况管理不到位，对此次严重人身未遂事件负有分管领导责任和技术管理责任，且事后隐瞒不报，依据《奖惩规定》第十九、二十及二十八条有关规定，决定给予记过处分，并处 20000 元的经济处罚。
（ 二 ）
对内蒙古分公司有关领导干部的处理 决定
1.内蒙古分公司副总经理胡春涛同志，分管分公司的生产工作，对所属企业安全生产工作疏于管理，对发生严重人身未遂事件的情况不掌握，履行安全生产领导责任不到位，对事故发生负有分管领导责任，依据《奖惩规定》第十九、二十条有关规定，决定给予警告处分，并处 10000 元的经济处罚。
2.内蒙古分公司副总工程师兼安全生产部主任王振根同志，对所属企业现场分工混乱、违反《安规》作业、施救方式不当、风场设施编号不规范、防误管理有漏洞等情况监管不力，开展“四不两直”督查也未发现此类问题，对此次严重人身未遂事件负有生产管理责任和监督管理责任，依据《奖惩规定》第十九、二十条有关规定，决定给予记过处分，并处 20000 元的经济处罚。
（ 三 ）
对其他有关人员处理 意见
内蒙古分公司、内蒙新能源公司应按照职责权限，对其他有关人
员进行处理，并将处理情况上报大唐国际安全生产部。
此外，大唐国际在此次严重人身未遂事件中，暴露出对基层企业现场，尤其是对风电企业现场一些问题反应不够迅速，没有制定行之有效的措施，建议公司将安全生产部列入月度经济责任制考核。