考生健康登记表和健康承诺书
请在相应考试环节□内打“√”□笔试
□资格复审 □面试 □体检
姓 名
联系电话
身份证号
准考证号
紧急联系人姓名
紧急联系人电话
近 近 4 14 日内 本人、家人及共同居住人员是否存在发热、乏力、咳嗽、呼吸困难、腹泻等病状
有
□
无 □ 是否有国内疫情中、高风险地区或国（境）外旅居史
有
□
无 □
是否密切接触人员 有
□
无 □ 从外地到考试城市的日期、出发地、途径地、交通方式（车次）、居住宾馆，请在右侧栏详细描述。（无此类情况请填“无”）
目前健康状况(有则打“√”,可多选): 发热(
) 咳 嗽(
) 咽 痛(
) 胸闷(
) 腹泻(
) 头 疼(
) 呼吸困难(
) 恶心呕吐(
) 无上述异常症状(
) 其他需要说明情况
考生承诺 本人承诺：以上所填内容真实、准确、完整 ， 如隐瞒 、 漏报情况造成危及公共安全后果，本人将承担相应的法律责任，自愿接受《治安管理处罚法》、《传染病防治法》和《关于依法惩治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫情防控违法犯罪的意见》等法律法规的处罚和制裁。
打印后，本人签字
填报人签名:
填报日期: