登记号：
上海市 社会保障卡 申领（ 换领 ）登记表
姓 名
性别
民族
出生日期
公民身份号码
出 生 地
常住户口地址
办理类型 申领□
换领□ 通信地址
区(县)
街道(乡、镇)
路
弄(村)
号
室 电话
邮编
婚姻状况 未婚 □ 已婚 □ 丧偶 □ 离异 □ 配偶姓名
配 偶 公 民 身 份 号 码
个人状况 就业□ 单位名称
所属区县
就读□ 离休□ 退养□ 失业□ 无业□ 监护人 姓名
性别
与被监护人关系
监护人公民身份号码
照 像 指 纹 摄像和指纹采集点 区(县)
街道(乡、镇) 摄 像 日 期 年
月
日 操 作
指纹采集日期 年
月
日 操 作
申领人若是残疾人，请补充填报以下内容：
残疾状况 听语(聋哑)□
视力(盲人)□
肢体残疾□
精神残疾□
弱智□ 是否属于二等乙级以上革命伤残军人：
是 □
否 □ 申请人必须仔细核对以上所填 信息，确保准确无误。如果办理类型为换领，原卡将被即时注销；未能提供原卡的，视作自动挂失且将被即时注销。申请人签字确认后责任自负。
申请人签名：
申请日期：
年
月
日
经办人：
受理日期：
年
月
日
受理单位（盖章）：
上海市社会保障卡服务中心
年
月印制
填表说明：
１、申领人根据户口簿信息、居民身份证信息及其他有效证件记载的信息，核对并用钢笔或水笔填写申领表，填写时要求内容真实、字迹清楚。
２、“办理类型”中“申领”指首次申领社会保障卡；“换领”指学籍管理卡换领社会保障卡。
3、申领人为在职人员、个体劳动者或在非正规劳动组织就业的，应在“个人状况”的“就业”框内打“√”，并填写单位名称和单位所在区县；离休人员、无业人员、已办理失业登记手续的人员，应在“个人状况”栏的相应框内打“√”；退休、退职人员，应在“个人状况”的“退养”框内打“√”。在全日制学校就读的学生应在“就读”框内打“√”。
4、申领人因精神残疾、弱智等无行为责任能力的，应由监护人填写申领表。监护人应是具有行为责任能力的直系亲属或能对被监护人的行为承担责任的人。
5、申领人为残疾人应根据不同残废类型，在“残废状况”栏的相应框内画“√”，登记时应出示残疾证。
申领人为二等乙级以上革命伤残军人或二等乙级以上伤残人民警察者，应在“是否属于二等乙级以上革命伤残军人”栏选择“是”，并出示《革命伤残军人证》或《人民警察伤残抚恤证》。
6、申领表中深色阴影部门的内容，由各街道（乡、镇）社会保障卡服务站工作人员填写。
7、指纹信息采集以自愿为前提。指纹是人的基本特征信息之一，可用于个体识别和证件防伪。