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月经情况：□正常
□不调
□量多
□量少
睡眠情况：□好
□一般
□失眠 □多梦 吸烟习惯：□有
□无
饮酒习惯：□有
□无
茶和咖啡：□有
□无
饮食习惯：□清淡
□油腻
□辛
□辣
□酸
□蔬菜
□肉类
□海鲜
□水果 服药情况：□避孕药
□激素物
□安眠药
□减肥药
□止痛药
□维他命
□降压药
曾经做过的减肥方法：□吃药
□仪器减肥
□运动减肥
□针灸
□其他：
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日期：
日期 脐正中 脐上两寸 脐下两寸 平臀沟处 足三里
次数 日期 体重 顾客 签名 体雕 师签名 1
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