编号：
村 村 （居）
民
宅
基
地
申 申
报 报
表 表
申请人：
住 住
址：
玉湖乡村社区 村民组
年
月
日
申请人姓名
年龄
户籍地 无为县玉湖乡 家庭人口
家庭人口结构
原住宅情况 新建房屋 宅基地面积（平方米）
楼房 平房 土地使用证号码
间数 平方米 间数 平方米 间数 平方米 间数 平方米
申请理由 家庭农场仓储用房 申请用地权属 玉湖乡玉湖社区风和自然村代晨光村民组 申请用地面积
申请用地类型 宅基 空闲地 荒（山）地 旱地 水田 水塘
所在村民组意见 同意申报
202* 年 03 月 10 日 所在村（居）委员会意见 经支村两委会议研究，情况属实，同意申报
202*年 03 月 15 日 乡规划建设部门意见
年
月
日 国土所意见
年
月
日
乡（镇）
人民政府
审核意见
补充 耕地 方案 补充耕地 方式 补充耕地面积 （平方米）
补充耕地 地点 备注
审 核 意 见
年
月
日
县 国 土 资 源 局 审核意见
年
月
日
县 人民政府 审核意见
宅
基
地
平
面
示
意
图
北 ↑
北至:
西至
：
拟建房屋
东 至 ：
南至：
面积：
（平方米）
注：1、标明尺寸和面积。
2、示意图中应会出四至、与主要参照物的距离。