编号
XX 市人才发展特殊支持计划 青年拔尖人才支持计划申报书
申 请 人 姓 名
学 科 组
推 荐 单 位
单 位 地 址
联 系 人
传真
电 话
主 管 部 门
申 报 日 期
年
月
日
XX 市人才工作领导小组办公室 制 二〇一八年六月
- 2 - 填 写 说 明
一、请申请人实事求是地填写表中内容。
二、“主管部门（区）”按照系统、区及单位（指驻津单位）填写。
三、“学科组”分类：数学组、物理组、化学组、医药组、生命科学组、材料科学组、农林与食品科学组、工程与装备制造组、信息科学组、地球科学与资源环境组、哲学社会科学、文化艺术组，请申报人选择填报，具体评审过程中可能根据需要进行调整。
- 3 - 一、基本情况
姓 名
性别
出生年月
研究领域
专业技术职称
现工作单位
职务（岗位）
在国内工作是否满一年
最后学历
最后学位
教育 经历 （从大学起，按时间正序填写）
学位
起始时间
终止时间
院校
专业
工作 经历 （请按照时间正序填写全职经历）
职务
起始时间
终止时间
单位
- 4 - 二、主要业绩 自我评价（近 5 年主要学术成绩、创新成果及其科学价值或社会经济意义（本栏限 1 页）
5 三、近 5 年代表性论著、论文（15 篇以内）著作或论文名称；出版单位或刊物名称；期号、起止页码 作者排序（按顺序写出全部作者、通讯作者标注*）
出版或发表年度 是否被 SCI、EI、SSCI、CSSCI 收录 期刊影响因子 SCI、EI、SSCI、CSSCI 他引次数
6
注：1.论文被收录和引用情况只针对近 5 年主要发表论文进行统计； 2.自引部分不计入引文统计中； 3.对列入统计表中的论文需附论文首页复印件； 4.对列入统计表中的引文需出具论文被引证明。
7 四、主持、参加项目的情况（按重要性顺序填写，不超过 10 项）序号 起止时间 项目（课题）名称 经费来源及额度 担任角色
8 五、专利情况（按重要性顺序填写主要专 利，总共不超过 10 项。）
序号 专利号 专利名称 类别 授权国家 专利所有者
注：1.专利类别请从“发明”、“实用新型”、“外观设计”中选择填写。
2.本页哲学社会科学、文化艺术类无需填写，装订时请删除。
9 六、其他情况
（包括获得的省部级以上重要奖项、在国际国内学术组织兼职、在国际国内学术会议做重要报告等情况，本栏限 1 页）
10
七、制约因素及对策
目前，影响或制约您自身科研或个人发展的主要问题
解决以上问题的办法措施
假如解决了以上问题后，您的预期取得的效果及时间
11 八、 推荐评审意见
申报人保证
本人承诺以上信息真实有效，本人未出现重大诚信问题。
签字（章）：
年
月
日 单位意见
（申报人填写后，请用人单位将本申报表 3-9 页内容在本单位范围内公示，公示期不少于 3 个工作日。公示结束后，方可签字盖章）
盖
章
年
月
日 主管部门意见 经核实，申报人满足申报条件。
盖
章
年
月
日 评审专家组 意见
组长签字（章）：
年
月
日 牵头单位意见
盖
章
年
月
日 市人才工作领导小组意见
盖
章
年
月
日
附件
1.附件材料目录； 2.推荐单位公文（对人选情况、推荐情况、单位推荐意见进行说明）； 3.学历、学位证书复印件； 4.申报书中列举的所有科研项目、获奖及专利情况的证明复印件； 5.1—3 篇重要创新性论文的全文及其刊载杂志封面、目录复印件，以及申报书中列举的其他代表性著作封面、目录和论文首页复印件； 6.申报书中列举的 SCI、EI、SSCI、CSSCI 收录以及论文他引情况的证明（须经有关检索机构盖章）； 7.任职证明复印件； 8.在国际学术会议上担任职务的证明以及作大会报告、特邀报告的邀请信或通知复印件； 9.新成果新成就证明材料。
申报材料如涉及保密信息，请根据《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》有关规定审核把关，妥善做好保密技术处理、并附说明（加盖公章）。
报送材料时，需报送纸质申报材料 5 份和电子文档，申报书、附件用 A4 纸双面打印，合并装订，电子版由本人或单位组织人事部门发至信箱（涉密材料除外），内容应与纸质材料一致。
注：本页不打印、不装订。请申请人直接发至信箱。
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名
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真
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