号 申 请 人 信 息 ○公民 姓 名
证件名称
证件号码
○法人、其他组织 机构名称
组织机构代码
营业执照信息
联系人
法人代表
联系方式 联系电话
邮政编码
通信地址
电子邮箱
提出申请的方式 ○当面
○邮寄
○传真
○其他 受理机关名称
所需的政府信息
获取政府信息的方式(单选)
○当面领取
○邮寄
○电子邮件
○传真
○当场阅读、抄录 政府信息的载体形式(单选)
○纸质文本
○光盘
○磁盘 所需政府信息的用途 具体用途
类型:○生产 ○生活 ○科研 ○查验自身相关信息 ○其他 申请人签名(盖章)
申请时间
年
月
日
经办人
受理时间
年
月
日 使用指南 1、本表适用于公民、法人或者其他组织依据《中华人民共和国政府信息公开条例》第十三条、第二十条、第二十五条第一款、第二十八条第一款的规定向行政机关提出的申请行为。
2、“经办人”、“受理时间”、“申请表编号”项由行政机关工作人员填写。