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职业病鉴定申请表

时间:2022-08-03 19:00:06 来源:网友投稿

 职业病鉴定申请表 申请编号:

 鉴定对象

 性 别

 民 族

 (鉴定对象照片)

 身份证号码

 申请人

 与鉴定对象关系

 联系电话

 申请日期

 通讯地址

 邮编

 工作单位(全称)

 邮编

 机构代码

 联系人

 电话

 原诊断机构

 诊断结论

 申请鉴定机构

  首次鉴定结论

 申请职业病鉴定理由:

 申请人(签名):

 年

 月

 日 提交的资料名称及份数:

 (一)职业病鉴定申请表

  份; (二)职业病诊断证明书

  份; (三)首次职业病鉴定书

  份; (四)职业史

 份; (五)职业健康监护档案复印件

  份; (六)职业健康检查结果

 份; (七)工作场所历年职业病危害因素检测资料

 份; (八)劳动关系证明材料

 份; (九)既往史

 份; (十)劳动者身份证复印件

 份; (十一)其他有关材料

 。

 备 注

 申请人承诺:提供职业病鉴定所需各项材料均属实,若提供虚假材料,愿承担相应法律责任。

 申请人(签章):

 申请日期:

  年

  月

  日 备注:本职业病鉴定申请一式一份,由职业病鉴定办事机构存档。

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