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请家长认真阅读《XX市XX区实验小学关于开展课后延时服务致家长的一封信》内容并向学校作出承诺：
本人系XX市XX区实验小学（）年级（）班：（学生姓名）的法定监护人。本人已完全了解并同意学校课后服务班的服务项目和服务要求，申请参加学校提供的课后延时服务项目。就以下事项，本人作出承诺：
1、本人及学生完全自愿参加学校举办的课后服务班。
2、本人和学生已经完全了解并完全同意学校服务班的“时间安排”、“内容安排”、“师资班级安排”、“安全运行管理安排”、“服务收费标准”等规定，承诺遵守课后服务期间的各项管理要求。
3、如因学生个人原因当日不参加课后延时服务班的，本人须提前告知老师。无故缺席发生的安全事故由本人承担。
4、参加课后延时服务的学生，家长本人或本人委托其他具有完全民事行为能力的亲属到校接孩子（疫情期间在校门外等候），不提前或延迟。若遇特殊情况，须履行书面请假手续或短信、微信请假。
5、服务班结束离校后，学生发生任何意外及伤害，责任均由法定监护人承担。
学生法定监护人签字：
联系电话：
身份证号：
第二联系人电话：
班主任签字：
XX市XX区实验小学
20XX年5月7日
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